Cancer du sein : une nouvelle politique de dépistage

L'âge est le premier facteur de risque de cancer du sein, mais il n'est pas le seul. La Haute Autorité de Santé (HAS) a identifié sept autres facteurs nécessitant un dépistage spécifique, en dehors du dépistage organisé proposé aux femmes entre 50 et 74 ans. 

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Entretien avec le Pr Jean-Luc Harousseau, président de la HAS

Le cancer du sein est le plus fréquent et le plus meurtrier chez la femme. En France, une femme sur huit sera confrontée au cancer du sein au cours de sa vie. Lorsqu'il est détecté à un stade précoce il peut être guéri dans 90 % des cas et soigné par des traitements moins agressifs. C'est pourquoi le dépistage organisé invite les femmes de 50 à 74 ans à se rendre tous les deux ans chez un radiologue agréé pour une mammographie prise en charge à 100% par l'Assurance maladie. Après 50 ans, l'âge est en effet le premier facteur de risque : 50% des cancers du sein sont diagnostiqués entre 50 et 69 ans et 28% le sont après 69 ans.

Cependant, l'âge n'est pas le seul facteur de risque. D'autres peuvent justifier un dépistage spécifique, mais jusqu'ici aucune liste n'avait été établie. La Haute Autorité de Santé (HAS) s'est penchée sur la question. Parmi les 69 facteurs de risque recensés par la littérature scientifique, elle en a retenu sept, associés à une augmentation du risque de survenue du cancer du sein ou à des caractéristiques de mauvais pronostic, comme une évolution rapide de la tumeur, par exemple. Pour les femmes présentant ces facteurs, un dépistage spécifique, autre que le dépistage organisé est nécessaire.

Cancer du sein : quels sont les autres facteurs de risque ?

Ces sept facteurs de risques sont un :

  • antécédent personnel de cancer du sein ou de carcinome canalaire in situ ;
  • antécédent d'irradiation thoracique, c'est à dire de traitement par irradiation médicale à haute dose de la région du thorax pour la maladie de Hodgkin ;
  • antécédent familial de cancer du sein et absence d'identification d'une mutation BRCA1 ou 2. Après analyse de l'arbre généalogique et de l'histoire familiale, le médecin détermine un niveau de risque de développer un cancer du sein ;
  • antécédent personnel d'hyperplasie canalaire et lobulaire atypique, ou de carcinome lobulaire in situ. L'hyperplasie étant une hausse anormale du nombre de cellules dans un tissu. Dans le cas de l'hyperplasie du sein, les cellules qui tapissent les canaux et les lobules du sein prolifèrent. Dans le cas d'un carcinome lobulaire in situ, des cellules anormales s'accumulent dans les lobules du sein, mais elles ne se propagent pas hors des lobules jusque dans le tissu mammaire voisin.

Les facteurs de risques liés au mode vie comme l'alimentation, le tabagisme et le port de prothèses en silicones, n'ont pas été retenus. La HAS indique qu'après étude, ces facteurs ne sont pas associés à la survenue de cancer de sein. De même, pour la taille des seins, la densité mammaire élevée après la ménopause, le port de soutien-gorges ou l'usage de déodorants, il n'existe pas de preuve robuste du lien entre ces facteurs et la survenue de cancer du sein, selon la HAS.  

La situation particulière des femmes qui ont une mutation des gènes BRCA 1 ou 2 (risque très élevé) n'a pas été évaluée dans les recommandations de la HAS.

Quelles stratégies de dépistage du cancer du sein adopter ?

Pour chacun de ces facteurs, la HAS a dressé une stratégie de dépistage spécifique qui définit l'âge de début du dépistage, les examens à mettre en œuvre et leur fréquence ainsi que la durée du suivi.

Pour les femmes présentant un antécédent personnel de cancer du sein, un examen clinique doit être réalisé tous les 6 mois pendant les 2 ans qui suivent la fin du traitement puis tous les ans. Une mammographie annuelle unilatérale ou bilatérale doit aussi être effectuée, éventuellement suivie d'une échographie. Ce suivi est recommandé sans limite de durée.

En cas d'antécédent de radiothérapie thoracique, il est recommandé d'effectuer un examen clinique et une IRM tous les ans, 8 ans après la fin de l'irradiation au plus tôt à 20 ans pour l'examen clinique et à 30 ans pour l'IRM). Et, en complément, la réalisation d'une mammographie annuelle et une éventuelle échographie sont recommandées. Ce suivi est recommandé sans limite de durée.

En cas d'antécédent d'hyperplasie canalaire ou lobulaire atypique ou de carcinome lobulaire in situ, la réalisation d'une mammographie annuelle pendant 10 ans, en association éventuelle avec une échographie mammaire en fonction du résultat de la mammographie, est recommandée. Si, au terme de cette période de 10 ans, la femme a 50 ans ou plus, elle est incitée à participer au programme national de dépistage organisé. 
Si, au bout de 10 ans, la femme a moins de 50 ans, une mammographie en association éventuelle avec une échographie mammaire lui sera proposée tous les 2 ans jusqu'à l'âge de 50 ans, âge auquel elle intégrera le programme de dépistage national.

Pour les femmes présentant un antécédent familial de cancer du sein, si l'oncogénéticien a évalué un risque très élevé, il est recommandé que soit proposée une surveillance clinique tous les 6 mois à partir de 20 ans et tous les ans dès l'âge de 30 ans, par imagerie mammaire. Pour les femmes dont les antécédents familiaux la placent dans le groupe des femmes à risque élevé, une surveillance radiologique doit être démarrée à un âge fixé en fonction de celui auquel sa parente a été diagnostiquée. La surveillance doit démarrer 5 ans avant l'âge de ce diagnostic. Les modalités de surveillance doivent être modulées en fonction de l'âge de la patiente. 

Comment se prémunir de certains facteurs de risque ?

En dehors des facteurs liés à l'âge et à l'histoire familiale, il est possible de prévenir le cancer du sein en adoptant une alimentation équilibrée et une activité physique régulière. L'allaitement (de plus d'1 an cumulé pour tous les enfants) ainsi qu'un premier accouchement avant 30 ans peuvent aussi être protecteurs.