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Mesurer le taux la vitamine D est rarement utile

Le dosage de vitamine D est devenu un geste de routine dans le monde médical.  Pourtant, selon un rapport de la Haute Autorité de Santé, publié fin octobre 2013, l'utilité de ce dosage n'a pas été démontrée "pour la plupart des cas". Cette pratique reste toutefois extrêmement utile pour l'évaluation et le suivi de certaines pathologies, et ne doit surtout pas être abandonnée dans ces cas, comme l'a rappelé mi-janvier 2014 une quarantaine de médecins dans un éditorial publié dans La Presse Médicale.

Rédigé le

Vitamine D : les dosages sont-ils vraiment nécessaires ? reportage du 6 janvier 2014.

Si la supplémentation en vitamine D est nécessaire dans nombre de situations cliniques, en évaluer la concentration sanguine n'apporte presque jamais de "renseignements utiles pour les professionnels de santé", selon la HAS. Un constat fondé "sur l'analyse de la littérature et la position des experts d'un groupe de travail [spécialement constitué]". Les normes officielles estiment que la vitamine doit être supérieure à  30 ng/ml (elle deviendrait toxique à des concentrations supérieures à 150 - source : département de médecine générale de Paris 7).

"Vitamine D" est le nom couramment donné à un type d'hormone synthétisé dans l'organisme à partir de deux molécules dérivées du cholestérol, connues sous le nom de vitamines D2 et D3. Les scientifiques considèrent que la vitamine D joue une rôle majeur dans la croissance et la minéralisation osseuse.

Pourtant, le dosage de vitamine D devient un geste de routine en France. Entre 2007 et 2009, le nombre de ces actes a augmenté de 250 %. Il aurait même été multiplié par dix depuis 2005, selon les estimations de l'Assurance Maladie, citée par la HAS dans son rapport.

En 2011, l'Assurance maladie a remboursé cet acte à hauteur de 92 millions d'euros.

Inutile dans de nombreux cas...

Les situations cliniques analysées par la HAS pour lesquelles l'utilité d'un dosage sanguin en vitamine D n'est pas démontrée sont les suivantes : chute, performance fonctionnelle, cancer colorectal, cancer du sein, cancer de la prostate, hypertension artérielle, maladies cardiovasculaires, allergie, maladies auto-immunes, diabète de type II, maladie rénale chronique, grossesse, maladies infectieuses, performances cognitives, profil lipidique, mucoviscidose.

Concernant les personnes à risque de fracture, la HAS relève une étude suggérant un intérêt du dosage. Toutefois, ces travaux sont encore "trop peu étayés pour [que] le dosage systématique [soit recommandé]" dans ces situations.

...utile dans quelques autres

La HAS recommande de réserver le dosage sanguin de vitamine D à quelques cas bien identifiés. Premièrement, le suivi ambulatoire de l'adulte ayant bénéficié d'une transplantation rénale. Ensuite, dans le cadre du traitement chirurgical de l'obésité chez l'adulte. Enfin, pour le suivi des personnes âgées faisant des chutes répétées.

Par ailleurs, la HAS juge le dosage de vitamine D pertinent pour appuyer le diagnostic d'un rachitisme et d’une décalcification osseuse consécutive à un défaut de minéralisation (ostéomalacie). Ce dosage s'avère également utile dans le suivi de certains traitements (ostéoporose).

"Ici, la question est bien de savoir si un dosage est utile ou non pour piloter les traitements", nous précise le Dr Morin-Surroca, chef du service évaluation des actes professionnels de la HAS. "Pour un certain nombre de pathologies, on ne connaît tout simplement pas la concentration à atteindre pour obtenir un bénéfice. Par ailleurs, [les chercheurs] constatent que l’administration de vitamine D est efficace que l’on ait ou non réalisé un dosage préalable."

Pour la prévention du rachitisme, par exemple, "il n’est pas nécessaire de connaître le taux de vitamine D initial pour mener à bien le traitement". Les travaux de la HAS ne portent aucun jugement sur l'intérêt des traitements par vitamine D, ni sur les doses à utiliser dans le cadre des différents protocoles de soin. La critique porte seulement sur l'intérêt de mesurer de façon routinière le taux sanguin de l'hormone, pour certaines situations, en l’état actuel des connaissances scientifiques.

Les contributeurs du rapport soulignent en effet, dans leurs conclusions, l’intérêt de réaliser des études qui évalueraient, pour chaque situation clinique, les effets de la supplémentation en vitamine D en fonction de la concentration sanguine initiale. En l’absence de tels travaux, la mesurer ne fait tout simplement pas sens.

Un risque de mauvaise interprétation

Mi-janvier 2014, une quarantaine de médecins a publié dans La Presse Médicale un éditorial soulignant "leurs points d'accord et de désaccord" avec la HAS. "Nous pensons tous que trop de dosages de [vitamine D] sont prescrits", insistent les auteurs. "[Toutefois], contrairement à ce qui est écrit dans les conclusions du rapport de la HAS [...], nous considérons qu’il existe des indications pour lesquelles le dosage de [vitamine D] présente une utilité incontestable en routine", parmi lesquelles l'ostéoporose.

Selon les signataires de cet article, il existe un risque important que le rapport de la HAS soit mal interprété, et fasse passer "d’une situation extrême avec beaucoup trop de dosages prescrits à une autre situation, certes opposée mais tout aussi extrême, avec l’abandon de dosages dans des situations pathologiques où ils sont, selon nous, nécessaires à la bonne prise en charge des malades."

 

 

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