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Prise en charge à 100% : comment ça marche ?

Qu'est-ce que la prise en charge à 100% ? Qui peut en bénéficier ? Comment ça marche ? Les explications avec Setti Dali.

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Chronique de Setti Dali, du 23 avril 2018

Le but de la prise en charge à 100% est d'aider les personnes souffrant de maladies chroniques à payer leurs frais de santé. Aujourd'hui, dix millions de Français bénéficient d'une prise en charge à 100% de leurs soins et de leurs traitements. Et ils seront encore plus nombreux dans les années à venir. On estime qu'il y a 200.000 nouveaux cas chaque année.

Qui peut en bénéficier ?

Les malades bénéficiant de ce régime sont atteints d'une affection longue durée (ALD). Ils souffrent de diabète, d'insuffisance cardiaque, de maladie d'Alzheimer ou de Parkinson, d'AVC ou encore de tumeurs malignes... Toutes ces pathologies ont en commun d'être graves ou chroniques et impliquent un traitement au long cours. 

Le médecin traitant est en mesure de dire si la maladie fait partie de cette liste. Il existe 30 affections longue durée et la liste est consultable sur le site de l'Assurance maladie. Mais en dehors de cette liste, il existe des cas particuliers. Si vous souffrez d'ulcères chroniques, ou si vous êtes atteint de plusieurs affections en même temps qui vous invalident, et vous coûtent trop cher pendant au moins six mois, vous pouvez aussi avoir droit au 100%.

Comment demander une prise en charge à 100% ?

C'est au médecin traitant que revient la charge de faire la demande auprès de l'Assurance maladie. Pour cela, il doit remplir un formulaire : le protocole de soins. Il y est indiqué le nom de la maladie. Le médecin argumente le motif de sa demande et détaille les soins et les traitements qui devront être remboursés à 100%. Cette étape est cruciale.

Le document est à présenter à tous les médecins que vous consultez dans le cadre de votre maladie. Mais en aucun cas, ce document ne doit être transmis à votre employeur, à votre banque ou votre assureur, même si on vous le réclame. Il s'agit d'un document confidentiel. La Sécurité sociale étudie ensuite votre demande. Elle a 30 jours pour vous répondre. En cas de réponse positive, vous recevrez un guide pratique. Si votre demande n'est pas acceptée, vous avez le droit de contester et exiger une expertise médicale. Ce droit à une prise en charge à 100% est indéterminé dans le temps. Elle peut être interrompue si vous êtes guéri, ou renouvelée à tout moment.

Une prise en charge à 100%... pas vraiment à 100%

L'Assurance maladie est tenue de prendre en charge à 100% tous vos frais de santé liés à votre maladie : les consultations chez le médecin, les médicaments, les examens radio ou analyses biologiques, les soins infirmiers ou de kiné, les dispositifs médicaux comme les pansements ou les prothèses, et même les frais de transports. Vous êtes même dispensés de payer le ticket modérateur, cette somme qui reste à la charge du patient à l'issue d'une consultation par exemple et qui est le plus souvent pris en charge par la mutuelle.

Mais attention, le remboursement se base sur le tarif conventionnel de la Sécu. Autrement dit, si le spécialiste que vous consultez pratique des dépassements d'honoraires, vous devrez les prendre en charge (sauf si votre mutuelle les prend en charge). À cela, il faut ajouter d'autres frais : 1 euro de participation forfaitaire qui s'applique à toute consultation ou analyse biologique que l'on est amené à faire, les franchises médicales sur les médicaments (0,50 euros) ou les transports sanitaires (2 euros), le forfait hospitalier (20 euros par jour).

Les dépenses qui ne sont pas en rapport avec votre maladie ne sont pas remboursées à 100%, mais aux taux habituels. Or, les effets secondaires de certaines maladies sont parfois coûteux, comme les soins dentaires par exemple. Nous sommes donc loin de la gratuité des soins promise par la prise en charge à 100%.

On pense même que les personnes reconnues à 100% sont celles qui ont le plus de frais de santé à payer. Une enquête menée par 60 millions de consommateurs a montré que les malades en ALD payaient en moyenne de leur poche 752 euros par an, contre 673 euros pour le Français moyen. 10% des patients en ALD débourseraient même jusqu'à 1.700 euros par an ! Mais ces montants ne comprennent pas la prise en charge par les complémentaires santé qui peut couvrir jusqu'à 89% du reste à charge des patients. Mais il faut souscrire à une couverture haut de gamme pour réellement déduire les frais.

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