Le tramadol, un médicament à risque

Alors qu'il est l'antidouleur le plus prescrit, le tramadol fait l'objet d'une surveillance accrue du fait de ses effets secondaires et de ses risques. Dans quels cas est-il prescrit et par quoi le remplacer en cas de mauvaise tolérance ?

Dr Charlotte Tourmente
Dr Charlotte Tourmente
Rédigé le , mis à jour le
Le tramadol, un médicament à risque

Quelles sont les indications du tramadol ?

Le tramadol est indiqué dans la prise en charge de douleurs modérées à intenses et c'est un antalgique de pallier 2, sur une échelle qui en comprend 3 (le paracétamol, l'aspirine et les anti-inflammatoires font partie du pallier 1 et la morphine et ses équivalents du pallier 3).

Il est disponible uniquement sur ordonnance et peut être prescrit après un traumatisme, une chirurgie douloureuse ou des douleurs non soulagées par le paracétamol, l'aspirine ou les anti-inflammatoires. Il est aussi indiqué lors des douleurs chroniques, comme les lombalgies. C'est l'antidouleur le plus vendu d'après la revue Prescrire, qui a mis en garde en 2020 sur ses risques.     

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Quelle est la posologie du tramadol ?

Chez l'adulte souffrant de douleurs aiguës, les médecins prescrivent habituellement à leurs patients 100 mg la première prise, puis 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures. En cas de douleurs chroniques, la posologie est de 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures (source : Vidal).

Il ne faut jamais dépasser 400 mg par jour. La durée du traitement doit être la plus courte possible.

A partir de 3 ans, l'administration se fait en gouttes, à raison d'une dose de 1 à 2 mg par kilo et par prise. Elle est à renouveler toutes les 6 à 8 heures, avec un maximum de 8 mg par kilo et par 24 heures (source : Haute Autorité de santé). Quel que soit le poids, le maximum autorisé est de 400 mg par 24 heures. Le délai d'action est de 30 à 60 minutes et le médicament est efficace entre 4 et 6 heures.    

A partir de 12 ans, le tramadol s'administre sous la forme de comprimés à libération prolongée. La durée d'action étant de 12 heures, une prise le  matin et une le soir sont recommandées. L'administration de tramadol à libération immédiate en comprimé n'est autorisée qu'à partir de 15 ans. 

Peut-on associer tramadol et paracétamol ?

Oui, le tramadol est associé au paracétamol dans certains médicaments, comme l'Ixprim® ou le générique tramadol/paracétamol des laboratoires Sandoz. Les deux médicaments sont censés augmenter l'effet sur la douleur. En revanche, la dose de chaque molécule est réduite, comparée à une prise unique de paracétamol ou de tramadol.

Si l'on prend du paracétamol en plus, il est primordial de faire attention à la dose totale de paracétamol, qui peut être toxique pour le foie. La dose maximale de paracétamol est de 3 grammes par jour, à raison d'1 gramme toutes les 6 heures. Eventuellement, sur avis médical, elle peut être augmentée à 4 grammes par jour.

Quels sont les effets secondaires et les risques du Tramadol ?

Le tramadol provoque fréquemment des troubles digestifs, comme les nausées et la constipation, des vertiges, la bouche sèche, une somnolence. La revue Prescrire soulignait le risque de troubles du rythme cardiaque et d'hypoglycémie, particulièrement dangereuse chez les personnes âgées. Il peut entraîner une dépendance à la fois physique et psychologique, notamment en cas d'utilisation prolongée à doses élevées. Il y a également un risque d'accoutumance, où il devient nécessaire d'augmenter la dose pour obtenir le même effet. D'autre part, le tramadol serait le médicament le plus impliqué dans les surdosages involontaires.   

Le tramadol doit donc être prescrit après une analyse minutieuse des bénéfices et des risques, en fonction du profil du patient. Il est à éviter en cas d'antécédent de dépendance à d'autres médicaments ou de substances. Depuis 2020, la réglementation a été renforcée : une nouvelle ordonnance est nécessaire au-delà de 3 mois, et non plus au bout de 12 mois.        

Tramadol, un risque d'accoutumance et de dépendance  —  Le Magazine de la Santé

Est-ce que le tramadol fait dormir ?

L'un des effets secondaires du tramadol est la somnolence parce qu'il a tendance à "ralentir" le système nerveux, et  favoriser l'endormissement.   

C'est notamment le cas lorsque l'on prend des doses élevées. Il est recommandé de ne pas boire d'alcool durant le traitement, les deux substances prises ensemble augmentent le risque de somnolence.  

La conduite de véhicule est donc à éviter si l'on se sent trop somnolent, le tramadol pouvant aussi entraîner une diminution des réflexes.

Par quoi remplacer le tramadol en cas de mauvaise tolérance ?

Le tramadol est ce que l'on appelle un opiacé faible, c'est un dérivé de la morphine qui a une action plus faible. Du fait de ses effets secondaires fréquents, il est mal toléré par certains patients et ses risques en effraient d'autres.

Pour remplacer le tramadol, il est recommandé de rester au sein du pallier 2 dont il fait partie. Le médecin peut alors prescrire du paracétamol associé à la codéine, à de la caféine, ou à la caféine et à l'opium. Une association d'aspirine, de codéine et d'opium existe également. Le médecin vérifie évidemment l'absence de contre-indication et la bonne tolérance.

Pourquoi le tramadol est-il controversé ?

La prescription des antalgiques et leur classification en palliers dépend d'une échelle d'emploi de la douleur établie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) selon l’intensité de la douleur ressentie. Mais certaines études soulignent à quel point cette échelle n'est plus adaptée, puisqu'elle a été mise au point en 1986 à une époque où les connaissances sur la douleur étaient minimales. Elle a été établie pour les douleurs cancéreuses, où l'utilisation de la morphine et ses dérivés est légitime, encadrée par les médecins et sur une durée relativement courte.

Aujourd'hui, les opiacés comme le tramadol sont largement utilisés pour des douleurs non cancéreuses chroniques (plus de 3 mois). Ils sont prescrits trop facilement et sans accompagnement médical, alors que les données sur leur efficacité en regard des effets secondaires sont limitées. La crise des opiacées aux Etats-Unis souligne d'ailleurs le caractère inadapté de ces médicaments qui sont censés être prescrits sur la durée la plus courte possible, à la posologie efficace la plus faible. Ils ne devraient pas être un traitement de première intention des douleurs chroniques.

De plus, les spécialistes de la douleur recommandent les techniques non médicamenteuses, comme l'hypnose, l'acupuncture, la neuromodulation pour mieux gérer la douleur chronique. Elles doivent être privilégiées ou ajoutées au traitement médical pour diminuer la posologie.        

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