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Urgences : quand faut-il faire une ponction lombaire ?

La ponction lombaire est un geste qui terrifie aux Urgences. Effectuée au niveau de la colonne vertébrale, la ponction lombaire soulève toutes les craintes (paralysie, douleur…). Comment se déroule cet examen ? Quels en sont les risques ? Les explications du Dr Gérald Kierzek, urgentiste.

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Urgences : quand faut-il faire une ponction lombaire ?

La ponction lombaire est un examen qui consiste à prélever du liquide céphalo-rachidien (LCR) pour en analyser un échantillon. Ce LCR est le liquide qui baigne notre cerveau et la moelle épinière. Nous ne le prélevons pas dans le cerveau, ni autour de la moelle, mais en dessous. La piqûre a donc lieu à un endroit sans risque, suffisamment bas pour être en dessous de la moelle épinière.

Comment se déroule une ponction lombaire ?

On pique entre deux vertèbres. Une aiguille à ponction lombaire est introduite dans le bas de la colonne vertébrale et plusieurs tubes de prélèvements sont ensuite envoyés au laboratoire. On pique entre les os et on franchit la peau après une anesthésie locale et les tissus pour aller dans la petite poche (au niveau de la queue de cheval) prélever le liquide.

La ponction lombaire est un acte médical. Elle est peu douloureuse mais désagréable. On pique le patient dans le dos donc il ne la voit pas. La sensation de pénétration de l'aiguille dans le bas du dos est normale. En cas de douleur plus importante, et notamment de douleur dans les jambes, il faut la signaler immédiatement.

L'examen se déroule assis ou en position couchée sur le côté. Le patient doit s'efforcer de faire le dos le plus "rond" possible pour faciliter la réalisation du geste. L'aiguille est insérée entre deux vertèbres, dans le canal rachidien, afin de prélever le liquide. À la fin de l'examen, un pansement est apposé et le repos allongé est nécessaire pour limiter les maux de tête post-ponction lombaire.

La ponction lombaire est essentiellement réalisée dans les services d'urgence pour diagnostiquer ou éliminer une méningite ou une hémorragie méningée, et dans les services de neurologie pour faire le bilan de maladies neurologiques. Les premiers résultats sont disponibles rapidement (moins de une heure) et permettent de débuter le traitement le cas échéant.

En cas de méningite, ce liquide se trouble et son analyse révèle la présence de bactéries par exemple, ou d'autres anomalies évoquant ou éliminant le diagnostic de méningite. De même, en cas d'hémorragie méningée (rupture de vaisseau, par exemple), le liquide céphalo-rachidien sera sanglant au lieu d'être limpide et contribuera au diagnostic.

Quels sont les risques de la ponction lombaire ?

Un des objectifs principaux de la ponction lombaire est de confirmer ou infirmer le diagnostic de méningite bactérienne, qui est une urgence thérapeutique. Le bénéfice est donc indiscutable. La ponction lombaire permet de trancher en urgence entre une affection bénigne et une maladie plus grave nécessitant un traitement immédiat.

Le principal risque de la ponction lombaire est l'engagement cérébral, notamment en cas d'élévation de la pression intracrânienne, qui représente une contre-indication au geste. Un scanner est souvent réalisé pour s'assurer que la ponction lombaire peut être réalisée en toute sécurité.

La ponction lombaire est un geste diagnostique : aucun produit n'est injecté et seul le liquide céphalo-rachidien est prélevé. Lors d'une anesthésie rachidienne, un produit anesthésique est injecté pour insensibiliser une partie du corps. De plus, l'injection lors d'une péridurale se fait dans une zone anatomique différente de celle dans laquelle a lieu le prélèvement de liquide céphalo-rachidien lors de la ponction lombaire.

Faut-il rester allongé après une ponction lombaire ?

Il faut rester allongé car l'effet secondaire le plus courant est le mal de tête. Parfois, le patient peut être victime d'un syndrome post-ponction lombaire, avec des céphalées gênantes en position debout, cessant toujours en position allongée. Ces symptômes s'amendent spontanément en quelques jours, mais en cas de maux de tête très invalidants, un "blood patch" peut être réalisé (injection du propre sang du patient au niveau du point de ponction lombaire, permettant la cicatrisation de la brèche méningée). Des antalgiques à base de caféine ou même les boissons à la caféine (café, cola) peuvent également diminuer le mal de tête.

Il existe un adage aux Urgences qui dit : quand on pense à la ponction lombaire, il faut la faire. Il s'agit d'un geste simple et de grande rentabilité diagnostique pour ne pas passer à côté d'un diagnostic grave.

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