Ch@t : Pontages ou stents ?

Les réponses du Pr. Jean-Philippe Metzger, chef du service de cardiologie à La Pitié-Salpêtrière

Il est rare que la maladie nécessitant un pontage intervienne avant 45 ans.

Ce n'est pas indispensable mais souhaitable pour qu'il reprenne confiance en lui par un contrôle de l'effort physique qu'il est capable d'assurer.

Le fait d'avoir un père cardiaque est un facteur de risque et nécessite de s'assurer de l'absence d'hypertension de diabète et surtout de ne pas fumer.

Evitez les sports violents tels que le tennis. Privilégiez la natation et les sports non brutaux.

On ne met de stent que si l'artère est bouchée à 60 % et plus.

Oui mais à la condition d'utiliser des greffons veineux et non artériels.

Non une telle recommandation n'existe pas.

6 mois.

Sûrement vous avez beaucoup de chance de retrouver l'autonomie après la chirurgie.

Ces techniques là se font aujourd'hui.

Une nouvelle coronographie peut permettre de savoir si les stents fonctionnent bien.

Il y a une étude qui montre que le Efient® serait encore plus efficace que le Plavix® sans faire saigner davantage mais il faut avoir moins de 75 ans et ne pas avoir fait d'accident vasculaire cérébral.

Oui cela diminue le risque d'infarctus.

Oui il y a un risque d'ulcère à l'estomac avec l'aspirine en continue et il faut prendre un protecteur gastrique et remplacer l'aspirine par du Plavix®.

Oui, mais c'est très rare.

A partir de 45 ans.

Non, mais le tabac favorise la constitution d'un caillot sur une plaque d'athérome.

Regardez si elle n'a pas dans son traitement un médicament appelé IEC qui fait tousser et qui est donné dans l'hypertension.

Pas de problème d'audition après l'aspirine. Après un stent, 75 mg d'aspirine suffisent.

Vous pouvez prendre du Doliprane® sans problème.

Oui, mais pas majeur.

À partir de 40 ans, faites un test d'effort et une prise de sang pour le dosage du cholestérol.

À l'âge où son père a eu ce problème.

Si la scintigraphie myocardique est normale, c'est très rassurant. Parfois les spasmes coronaires peuvent donner des douleurs en dehors de la marche.

On injecte un isotope au moment du sommet d'un effort, si il y a une anomalie de la vascularisation la scintigraphie montre un trou sur la carte du cœur. Cela donne donc une notion topographique du problème.

Oui.

Pas avant un mois.

Il faut prendre un betabloquant tel que le Sectral® qui est moins handicapant que le Temerit®.

Les deux techniques sont complémentaires et peuvent être utilisées de façon séquentielle chez la même personne.

Il s'agit d'une contraction de l'artère sur elle-même. On donne un médicament qui bloque le spasme ou le prévient (trinitrine ou calcium bloqueur).

Non, mais quand il dit qu'il n'y a rien, habituellement c'est qu'il n'y a rien. Quand il dit qu'il y a quelque chose, ce n'est pas toujours vrai.

Non.

C'est probablement que toutes les lésions n'ont pas été corrigées. Refaites un test d'effort.

Oui, c'est même la thérapeutique de choix.

Oui bien sûr. Le diabète doit être bien contrôlé.

Non, c'est la coronarographie qui indiquera la nécessité du stent.

Oui vos fils doivent consulter et surtout s'abstenir de fumer.

Le Procoralan® ralentit les battements du coeur, il n'est pas indispensable à vie.

L'alcool n'a pas d'impact sur les coronaires à la différence du tabac.

Continuez vos médicaments et en particulier l'aspirine et les statines.

Non.

Cela dépend de la valeur de la fraction d'éjection à l'échographie : espérance de vie satisfaisante au dessus de 50 %.

Oui, elle nécessite de surveiller la fonction rénale et régulièrement l'électrocardiogramme mais c'est un médicament très efficace dans les troubles du rythme du coeur.

Il faut être suivi par des médecins qui s'occupent des anomalies du cholestérol et pas par un simple cardiologue.

On peut mettre un stent à de très vieilles dames et améliorer leur situation.

Bonne mais il faudrait savoir combien d'artères coronaires sont touchées.

Une certaine réduction de l'espérance de vie. Le travail manuel est contre-indiqué.

C'est la partie de l'artère située sous un rétrécissement. L'image construite est une image qui ne correspond pas à une maladie.

65 %

Oui bien sûr.

C'est la proportion d'évacuation de sang du cœur qui se vide des 2/3 alors que la vessie se vide de 100 %.

Il n'y a pas de chiffre seuil.

Surveillez les effets musculaires du Crestor® et la créatinine sous Triatec®.

L'association Plavix/Aspégic est nécessaire un an après certains stents.

Les douleurs thoraciques cèdent entre 6 mois et un an.

Une gêne à la marche surtout si ça monte.

Non il n'y a pas de raison particulière.

Non.

Les vrais anticoagulants sont supérieurs au Cardegic®, surtout après 75 ans.

Arrêter les statines mais avec une petite perte de chance.

Non.

Non.

Théoriquement oui, mais moi je ne le ferais pas car on peut toujours avoir un malaise sous l'eau aux conséquences bien imaginables.

Les gencives peuvent être abimées par certains médicaments de l'hypertension comme les calcium bloqueurs.

Le médecin traitant prescrit "exploration d'une anomalie lipidique".

Non mais consultez un médecin spécialiste de la thrombose (service Drouet, hôpital Lariboisière à Paris)

C'est pareil.

Non.

Si vous arrêtez les statines, vous enregistrez une perte de chance pour la suite de la maladie.

La perte de chance veut dire que vous aurez plus de risque d'avoir des problèmes cardiaques.

Évidemment.

Oui.

Les douleurs au toucher ne sont pas cardiaques.

Oui bien sûr.

Les pontages artériels (mammaire) durent indéfiniment.

Faire une artériographie et voir si on ne peut pas vous opérer.

 
       
       













    

Les réponses du Pr. Matthias Kirsch, chirurgien cardiaque

La perméabilité moyenne à 10 ans des pontages réalisé avec l'artère mammaire interne est de 90% et celle pour les greffons par veine saphène de 60%.       

Cela veut dire que la maladie coronaire à continué d'évoluer et que certaines artères coronaires présentent des rétrécissements. En fonction de ces atteintes (territoires, importance) trois option thérapeutiques sont à discuter : traitement médical ou reperfusion par voie percutanée (stents) ou par pontages.

Effectivement, la perméabilité moyenne des artères mammaires est de 90 % et celle des veines saphènes de 60 % à 10 ans. Toutefois, la perte d'un pontage n'est pas obligatoirement accompagné de symptômes car elle se fait habituellement de manière très progressive et il se développe une circulation collatérale. Si toutefois des symptômes apparaissent, plusieurs options sont à discuter : intensifier le traitement médical, procéder à une dilatation percutané avec mise ne place de stents ou dans certains cas rare, on peut être amené à proposer une  réintervention.

Bravo et bon courage

Un syndrome dépressif est effectivement une complication connue mais très certainement sous-estimée en post-opératoire de pontage. Toutefois, avec un traitement adéquat, et la reprise progressive d'une activité normale, ce syndrome disparaît.

La chirurgie des anévrismes de l'aorte thoracique dépend essentiellement de sa localisation. Si il atteint l'aorte ascendante ou la crosse de l'aorte, une remplacement par prothèse sous circulation extracorporelle s'impose. Si la localisation est au niveau de l'aorte thoracique descendante, un traitement par voie endovasculaire avec mise en place d'une endoprothèse est envisageable.

Non. A dix ans, 90 % des pontages mammaires sont perméables et 60 % des pontages en veine sont perméables. Ainsi la durabilité est bien au dessus de 10 ans !

Le surpoids (souvent associé à hypercholesterolémie et diabète sont des facteurs de risque de maladie coronaire. Si après une pontage les facteurs de risque ne sont pas contrôlés, la maladie coronaire va continuer à évoluer et aboutir à des rétrécissement des artères coronaire et/ou des pontages réalisés. La correction des facteurs de risques et primordiale!!

Effectivement, lors de rétrécissement progressif des artères coronaires une circulation collatérale artérielle se développe et peut contribuer à la perfusion du muscle cardiaque.

Non. Seuls les greffons artériels ou veineux du patient lui-même sont utilisables. Les tentatives d'utiliser une prothèse synthétique se sont également soldés par des échecs.

En plus des artères mammaires, il est effectivement possible d'utiliser d'autres artères ( artères radiale, artère gastro-épiploique). Toutefois, la supériorité de ces greffons n'a pas été démontré au long cours.

Non, même en cas d'intervention chirurgicale les stents ne peuvent pas être retirés car incrustés dans la paroi artérielle.

A 10 ans, 90 % des artères mammaires et 60 % des veines saphènes sont perméables. Les prothèses synthétiques ne sont pas utilisées pour revasculariser les artères coronaires (calibre trop faible, risque d'occlusion trop important).

A l'heure actuelle, la coronarographie reste l'examen de référence pour étudier l'anatomie des artères coronaires. Toutefois, le scanner coronaire progresse très rapidement et les images sont de plus en plus fiables.

Non et ce n'est pas raisonnable.

A 10 ans, 90 % des artères mammaires sont perméables et 60 % des veines saphènes sont perméables. Si toutefois les pontages se bouchent, cela se fait le plus souvent très progressivement avec développement d'une circulation artérielle collatérale. Si le patient devient symptomatique, il est possible d'intensifier le traitement médical et éventuellement  de procéder à des dilatation avec mise en place de stents. Une réopération est possible, mais est seulement proposé en dernier recours.

Effectivement, la survie à moyen et long terme après pontage est meilleure que après la mise en place de stents et la symptomatologie est mieux contrôlée.

Le Plavix® étant un anti-agrégant plaquettaire, il peut effectivement favoriser la survenue de complication hémorragiques (neurologiques ou autres).

Oui, en cas de dilatation anévrysmale de l'aorte il est possible (dans certains cas) de proposer la mise en place d'endoprothèses.

Pontages coronaires : meilleure survie à moyen et long terme, moins de réintervention mais au prix d'un geste plus lourd au départ.

Stents : geste moins agressif mais plus de réintervention à distance, revascularisation souvent moins complète.

Cela veut dire que l'on va lui faire un seul pontage sur une artère de la paroie latérale du coeur (configuration peu habituelle...).

Ces deux médicaments ne font pas partie de la même classe thérapeutique Lovenox® = anticoagulant ; Cardegic® = antiagrégant plaquettaire.

En moyenne, 2 mois.

Cela peut effectivement arriver. Il s'agit probablement d'une lésion d'un petit nerf à coté de la veine (nerf saphène interne) lors du prélèvement.

Il est raisonnable de faire un contrôle par angiographie.
















 

Les réponses du Dr Jean-Luc Banos, cardiologue interventionnel

Les signes sont souvent représentés par la réapparition d'une douleur thoracique de repos ou d'effort. Parfois ceci n'est détecté que lors des tests d'ischémie de suivi (test d'effort, échographie de stress scintingraphie).

Ces 2 traitements ont prouvés en prévention secondaire (après infarctus ou angor) une nette diminution des récidives et limitent l'évolution de la maladie. De plus l'aspirine évite autant que faire se peut l'occlusion des stents toujours possible même à long terme (rare). Bravo pour votre hygiène de vie et surtout n'arrêtez pas votre traitement.

Excellente à condition de bien poursuivre le traitement.

Normalement vous serez grandement amélioré. Mais il faudra également changer vos habitudes de vie avec bien sûr, en priorité, l'arrêt du tabac, le contrôle du cholestérol, et autres facteurs de risques. Sinon la maladie continuera d'évoluer avec apparition d'autres lésions sur d'autres artères.

Cela dépend du résultat de la coronarographie qui fait l'état des lieux de vos coronaires. En fonction du résultat bien sûr certains infarctus peuvent être traités uniquement avec des médicaments.

Cela dépend du type de maladie et du type de stent. Au décours d'un infarctus ou syndrome coronarien aigu la durée préconisée de l'association aspirine-Plavix® est de un an avec ou sans stent. Dans les cas d'angor stable cela dépend du type de stent. Arrêt du Plavix® au bout d'un mois si stent nu mais seulement au bout d'un an si stent actif (stent recouvert d'une substance médicamenteuse antiproliférative pour combattre la resténose).

Ceci n'est recommandé que chez le diabétique.

L'infarctus datant de 4 ans et s'il n'y a pas eu de récidive un des 2 anti-agrégants (aspegic ou Plavix®) pourrait peut être être arrêté. Mais seul votre cardiologue connaissant parfaitement votre dossier peut le décider.

Pour vous aucun puisque tout est parfait depuis 8 ans. Le Prasugrel s'utilise dans des cas très particuliers chez des patients à haut risque de thrombose (post infarctus immédiat, diabétique, etc.). Mais ce type de traitement au long cours peut entraîner un surcroit de saignements.

Bien entendu il n'y a aucun problème.

On a effectivement cru cela. Mais d'autres études n'ont pas retrouvé cela. De nos jours les nouvelles générations de stents actifs ont un taux de thrombose aussi faible que les stents nus avec un risque de resténose bien moindre.

Effectivement. Dans notre centre 80 % des coros se font par le poignet avec possibilité de sortir le jour même.

Oui cela se fait.

En général si tout s'est bien passé, bref dans la majorité des cas, dès le lendemain.

Souvent la partie initialement rétrécie se bouche, le pontage ayant pris sa fonction. Parfois cela reste rétréci sans évolution, parfois encore mais rarement on peut voir la sténose s'améliorer.

On conseille en général d'attendre au moins un mois afin que l'artère cicatrise. Mais le sport n'est à reprendre qu'après un test d'effort de contrôle.

Les test d'ischémie à savoir test d'effort, échographie de stress ou d'effort, ou encore scintigraphie suffisent pour le suivi des stents quel que soit leur type.

Ils sont indispensables afin d'éviter les risques de thrombose de stent ou de récidive d'angor ou d'infarctus. Par contre cela augmente le risque de saignement notamment digestif.

Le tabac est un facteur de risque pour tout le monde et pas que pour les maladies cardio-vasculaires.

Oui cela se fait dans certaines indications.

Oui cela peut toujours arriver. Mais cela est rarissime et le rapport bénéfice/risque reste largement en faveur du stent.

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Mis à rude épreuve par notre mode de vie ou notre alimentation, notre coeur est à la merci de nombreux dangers dont le terrible infarctus. Mais désormais, de nouveaux traitements chirurgicaux permettent de réaliser ce qui était hier encore impensable. Depuis l'arrivée du stent (tube placé dans l'artère pour la maintenir ouverte), le pontage coronarien a été relégué au second plan. A tel point que cette technique chirurgicale lourde est aujourd'hui réservée aux patients plus âgés et en moins bonne santé. Mais une évaluation à long terme, comparant les bénéfices et les inconvénients de ces deux techniques, va à l'encontre des pratiques actuelles…

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