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Remboursement optique : de nouvelles règles pour les ''contrats responsables''

De nouvelles règles entrent en vigueur ce 1er avril pour encadrer le remboursement de l’optique par les complémentaires santé, et instaurer un socle de garanties pour les assurés.

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Remboursement optique : de nouvelles règles pour les ''contrats responsables''
Remboursement optique : de nouvelles règles pour les ''contrats responsables''

Fin juin 2014, le ministère de la Santé avait annoncé la limitation du remboursement des lunettes par les complémentaires santé. Objectif affiché : stopper l'inflation du coût des mutuelles. Les complémentaires ont en effet pris une part grandissante dans le remboursement des frais d'optique - de 56,8 % en 2006 à 71,5 % en 2012 - alors que celle de la Sécurité sociale est devenue marginale. 

L’optique n’est pas la seule concernée : les contrats responsables ne pourront prendre en charge les dépassements d'honoraires qu'à hauteur de 100 % du tarif de la Sécurité sociale à compter de 2017 pour les médecins n'adhérant pas au contrat d'accès aux soins (CAS, qui vise à contenir les coûts des consultations). Ainsi, ces contrats ne pourront couvrir plus de 56 euros pour une consultation spécialiste (dont le tarif de base est de 28 euros).

Enfin, ces contrats devront prendre en charge l'intégralité du forfait journalier hospitalier(1), sans limitation de durée. L'intégralité du ticket modérateur devra aussi être couvert pour l'ensemble des soins et à hauteur du tarif de base de la Sécu (sauf pour certains médicaments, les cures thermales ou encore l'homéopathie).

"Les prix pratiqués en matière d'optique sont de plus en plus élevés, et plus les complémentaires remboursent, plus les prix augmentent (certains distributeurs calant leurs prix sur la couverture des frais par les complémentaires)", expliquait alors le ministère de la Santé. "Plus les prix augmentent, plus le prix des complémentaires croît également".

Désormais, les "contrats responsables" – offres qui permettent aux organismes complémentaires (mutuelles, assurances, instituts de prévoyance) de bénéficier d'une fiscalité allégée – devront répondre à de nouveaux critères.

La réforme instaure des plafonds et des planchers de remboursement pour les lunettes, de 50 euros minimum à 470 euros maximum pour des verres simples et de 200 à 750 euros pour les verres complexes (850 euros pour les verres très complexes). Le remboursement des montures est plafonné à 150 euros, ce qui signifie que si la monture coûte 150 euros, les verres simples ne pourront être pris en charge que jusqu'à 320 euros.

La garantie s'applique par période de deux ans, un an pour les enfants et pour tout renouvellement de lunettes dû à une évolution de la vue.

Ces nouveaux critères s'appliqueront à tout contrat individuel souscrit (ou renouvelé) à partir du 1er avril 2015. Les contrats collectifs auront jusqu'à fin 2017 au plus tard pour s'adapter.

Les acteurs du secteur ne cachent pas leur scepticisme

Si l'instauration de planchers et de plafonds est une "petite révolution", il n'est pas acquis qu'elle fasse baisser les prix, craint-on au Collectif interassociatif sur la Santé (Ciss)

"Le risque, c'est que les patients soient obligés de prendre des surcomplémentaires ou de s'orienter vers des contrats non responsables", indique-t-on au collectif, qui regrette que le gouvernement ne régule pas directement les tarifs de l'optique. 

D'autant plus que le prix des contrats risque d'augmenter, compte tenu des coûts et des bouleversements engendrés par la réforme dans le monde des complémentaires, qui se préparent par ailleurs à la généralisation de la complémentaire santé à tous les salariés. 

"C'est franchement dommage d'avoir imposé autant de contraintes" pour des effets qui seront "limités", juge ainsi le directeur général d'Adeis, groupement d'instituts de prévoyance, Jérôme Bonizec.

 

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(1) C'est-à-dire la participation du patient aux frais d'hébergement et d'entretien liés à son hospitalisation, non remboursée par la Sécu.

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