Ch@t : L'épisiotomie

Ch@t du 20 octobre 2010 : Avec les réponses du Pr. Bernard Jacquetin, chef de service du pôle de gynécologie-obstétrique du CHU Estaing, Clermont-Ferrand. et du Dr Denis Savary, gynécologue.

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Ch@t : L'épisiotomie
Ch@t : L'épisiotomie
Sommaire

Les réponses du Pr. Bernard Jacquetin, gynécologue-obstétricien

  • Lorsqu’on est recousu suite à une épisiotomie, est-ce que ça fait mal ? Est-on sous anesthésie ?

En principe la réparation n'est pas douloureuse. On utilise soit une anesthésie locale ou la péridurale qui était en cours.

  • J’ai subi une épisiotomie il y a 4 mois, j’ai fait de la rééducation mais j’ai encore mal surtout quand j’ai envie d'aller aux toilettes ou au moment d'une excitation ? Est-ce que ça va s’arranger avec le temps ou le problème est plus grave ?

C'est un délai important, il faut aller prendre l'avis d'un gynécologue pour trouver la cause de la douleur persistante.

  • Le recours à l’épisiotomie n’est il pas une façon de bacler un accouchement plutôt que d’attendre que le col soit suffisamment dilaté ?

L'épisiotomie ne concerne pas le col utérin mais uniquement le tissu de la vulve et du vagin.

  • Merci à l’équipe du NHE Clermont-Ferrand qui prône la réalisation non systématique de l’épisiotomie. J’ai accouché il y a 4 mois avec 1 point.

Lorsqu'il n'y a pas d'épisiotomie, il peut y avoir une déchirure du périnée qui peut nécessiter un ou plusieurs points.

  • Lors de mon accouchement, la sage femme qui m’a fait l’épisiotomie m’a dit qu’elle le faisait car j’ai un périnée trop court... Qu’est-ce que cela signifie, et cela veut-il dire que j’en aurai à chaque accouchement ?

Le périnée court reste une indication à faire une épisiotomie et il est probable que vous en ayez à nouveau besoin pour l'accouchement suivant.

  • Quel serait votre message pour rassurer les femmes qui vont accoucher ? Episiotomie obligatoire ou non ? Peut-on vraiment faire confiance au médecin qui nous accouche ? Cela dépend-il de ses habitudes ?

L'épisiotomie n'est pas obligatoire et vous pouvez certainement faire confiance au praticien qui va décider, après en avoir parlé avec vous, de son indication.

  • La déchirure est elle plus à risque et douloureuse qu’une épisiotomie ?

Non, l'épisiotomie est plutôt plus douloureuse que la déchirure spontanée.

  • Je refuse l’accouchement par voie basse à cause de l’épisiotomie, etc.  Je souhaite une césarienne, que l’on me refuse. Par conséquent, ai-je au moins le droit de refuser catégoriquement l’épisiotomie ?

Vous pouvez refuser l'épisiotomie, mais pensez que la césarienne nécessite une incision bien plus importante, tout en protégeant votre périnée.

  • J’ai une épisiotomie qui n’a pas empêché la déchirure complète de degré 3. Quelles sont les conséquences pour mon prochain accouchement ?

Je crois l'avoir dit, l'épisiotomie ne protège pas des déchirures graves. Il faudra évaluer les séquelles de votre première déchirure pour décider de votre mode d'accouchement.

  • J’ai eu il y a 3 mois une déchirure complète du périnée, je ne comprends pas pourquoi je n’ai pas eu d’épisiotomie . Quelles sont les conséquences d’une telle déchirure ? Vais-je bien m’en remettre sur le long terme ?

Le fait de faire une épisiotomie n'aurait peut-être pas empêcher votre déchirure complète.

  • Vous dîtes : L’épisiotomie ne protège pas des déchirures graves. Dans ce cas quel est l’intérêt de l’épisiotomie ? Comment décidez-vous si elle est nécessaire ou non ?

Dans certaines situations très particulières où le risque de déchirure est pratiquement de 100 %, il peut être utile de faire une épisiotomie.

  • Vous dites que l’épisiotomie est souvent plus douloureuse que la déchirure spontanée, alors pourquoi pratiquer des épisiotomies ?

Parce qu'il persiste des indications où l'épisiotomie peut éviter une déchirure grave, en particulier du sphincter anal.

  • A partir de combien de temps après l’accouchement peut-on commencer la rééducation ?

Après 4 semaines, délai nécessaire à la cicatrisation des tissus.

  • L’épisiotomie est-elle obligatoire en cas de forceps ? J’ai eu les forceps sans épisiotomie et déchirure !

Elle n'est pas obligatoire, mais dans des présentations compliquées de la tête du bébé, il vaut mieux en faire une.

L'un ou l'autre à condition qu'ils aient eu une formation spécifique.

  • Ayant subi une épisiotomie en 2004 et mal recousue, puis-je faire de la chirurgie pour remettre ce bout de peau en place ?

Vous pouvez avoir une chirurgie correctrice de votre cicatrice si elle est disgracieuse ou douloureuse.

  • Lors de ma dernière échographie, l’échographiste m’a dit que mon bébé avait une grosse tête (90 percentiles). Est-ce qu’il y a plus de risque que j’ai besoin d’une épisiotomie ? Est-ce que le massage périnéal durant mes dernières semaines de grossesse pourrait m'aider ?

Le risque de déchirure est plus important lorsque la tête du bébé est volumineuse. Il faut en discuter avec votre sage-femme ou votre gynécologue.

  • L’accouchement sur le côté permet une ouverture plus large du bassin et du périnée, et évite très souvent épisiotomie et déchirure, pourquoi n’est-ce pas reconnu et plus largement pratiqué ?

Adopter une position sur le côté ou changer de position est certainement plus physiologique mais pas toujours compatible avec la surveillance du bébé ou la réalisation de l'accouchement.

  • Lors de mon épisiotomie on m'a recousue un bout de ma grande lèvre, est-ce que cela a des conséquences ?

Tout dépend si cela a une importance pour vous ou votre couple. Une correction chirurgicale est souvent possible.

  • J’ai de l’eczéma au niveau de la vulve, du pli fessier et ma fourchette vulvaire déchire à chaque rapport sexuel ce qui me provoque des saignements. Pensez-vous que je risque de déchirer encore plus que quelqu’un d’autre ou une épisiotomie plus grande ? J’ai très peur ! Comment préparer le terrain ?

Votre eczéma ne modifiera pas la conduite au cours de l'accouchement.

  • J’ai vécu mon épisiotomie comme une vraie mutilation : J’ai souffert pendant des mois, et ma douleur n’a pas été entendue. Mon épisiotomie a finalement été reprise, mais je souffre toujours un an après et ne sais pas à qui m'adresser. Pouvez-vous m’aider ?

Voyez s'il existe à proximité un centre de la douleur ou un médecin qui prend en charge les douleurs chroniques.

  • Après mon épisiotomie, j’ai eu mal pendant quelques jours est-ce normal ?

Oui, c'est normal. Certaines femmes souffrent pendant des semaines...

Les indications de faire une épisiotomie pour éviter la souffrance du bébé sont devenues très rares.

  • Lors de rapports, j’ai des douleurs au niveau de la pâte d’oie à l’entrée du vagin. Est-ce que le risque de déchirure est plus élevé ?

Non, a priori mais il faut rechercher la cause de votre douleur.

  • Je ressens également comme des contractions douloureuses assez bas au niveau du vagin. Est-ce normal ?

Non, ce n'est pas normal, parlez-en à votre gynécologue.

  • Je dois accoucher d’ici 15 jours. Selon mon gynéco et la sage femme, étant primipare, il est quasiment certain que je bénéficie d’une épisiotomie. J’ai très peur. Or les préconisations de l’OMS et de la HAS sont claires, y compris pour les primipares. Pourquoi pas plus de prise en compte de ces recommandations ?

Les recommandations sont en effet de ne pas dépasser un taux de 30 %, demandez à votre gynécologue s'il a une raison précise de faire une épisiotomie dans votre cas.

S'il y eu une lésion grave du sphincter anal, voire du rectum, il peut être prudent de proposer une césarienne.

Il faut que vous fassiez de la rééducation périnéale pour apprendre à contracter votre périnée.

  • La cicatrice d’une épisiotomie est-elle plus douloureuse que la cicatrice d’une déchirure ?

Souvent oui.

  • J’ai accouché début avril et toujours pas fait ma rééducation jusqu’à quand est-ce que je pourrai la faire ?

Il est toujours temps de faire de la rééducation périnéale.

  • Lors d’un rapport y a-t-il des risques de déchirure car j’ai des douleurs lors de la pénétration ?

Si votre épisiotomie est bien cicatrisée, il n'y a pas de risque de déchirure.

  • Je ne sais plus si j’ai eu une épisiotomie ou déchirure (j’ai eu les spatules), est-ce que le gynécologue peut le voir 23 ans après et me le dire ? (J’ai problème de descente d’organes).

Ce n'est pas possible, mais votre descente d'organes a sans doute été favorisée par cette lésion du périnée.

  • Un mois après j’ai eu des rapports avec mon mari et c’était très douloureux est-ce normal ?

La cicatrice est souvent encore douloureuse à 4 semaines. Cela devrait s'atténuer progressivement.

  • Mon épisiotomie me fait mal malgré le fait que j’ai accouché il y a 9 semaines ?

La douleur peut persister assez longtemps. Si vous avez l'impression qu'elle ne s'atténue pas, consultez votre gynécologue.

  • Sachant qu’il n’y a aucun risque pour bébé, et qu’une déchirure est moins douloureuse qu’une épisiotomie ne faut-il pas refuser d’avoir une épisiotomie systématiquement ? Le risque de déchirure grave n’étant pas diminué si l’on fait une épisiotomie ?

La justification d'une épisiotomie est rarement plus fréquente que 10 %. Cela ne suffit pas à s'y opposer formellement.

  • Lors de mon accouchement, la sage femme a très fortement appuyé sur mon ventre pour aider mon bébé à sortir (avec épisiotomie et ventouse en plus). Est-ce que cela peut favoriser une descente d’organe, ou aggraver les phénomènes d’incontinence ou autres problèmes ?

Il est maintenant déconseillé de faire une pression sur l'abdomen, mais il faut d'autres facteurs associés pour avoir une descente d'organes ou une incontinence.

  • J’ai eu une déchirure du périnée total, j’ai récupéré mon dossier auprès du CHU, mais pas plus de détails y figurent, comment savoir si j’ai eu des lésions graves du sphincter anal en vue de mon second accouchement prévu en janvier ?

Une échographie du sphincter anal est possible afin d'identifier une éventuelle lésion.

  • J’ai eu une épisiotomie il y a 10 mois avec de mauvaise suites (infection, bourrelet) j’ai eu mal pendant presque 4 mois et les rapports non pas été possibles avant ça. Aujourd’hui j’ai très peur d’avoir un autre enfant par peur d’avoir encore une épisiotomie. La seconde est elle systématique ?

La seconde épisiotomie n'est pas systématique. Mentionnez bien les complications de la première.

  • Pourquoi est-il déconseillé de faire pression sur l’abdomen ?

Tout hyperpression de l'abdomen augmente la pression sur le périnée.

  • Peut-on demander au médecin de faire l’épisiotomie et de recoudre aussi car j’ai eu à faire à une sage femme étudiante qui a raté mon épisiotomie ?

L'étudiante sage-femme n'était-elle pas surveillée par une sage-femme ou un médecin ?

  • Après une première épisiotomie très mal supportée lors de mon premier accouchement je souhaite m’opposer à cet acte pour mon future accouchement le mois prochain, est-ce possible ?

C'est possible, mais discutez tout de même avec votre accoucheur.

  • En cas d’accouchement provoqué est-ce que le risque d’épisiotomie est plus important ?

A priori, non, sauf si l'accouchement est provoqué parce que le bébé est très gros.

  • Etre primipare à presque 40 ans, est-ce que cela diminue ou accentue les risques de déchirures ?

Cela augmente théoriquement le risque. Votre sage-femme peut évaluer la souplesse de vos tissus.

  • Je vis très mal mon 2ème accouchement expression abdomen forceps déchirure encore aujourd’hui j’en souffre et j’aimerais me faire aider psychologiquement et physiquement. Que me conseillez-vous ?

Vous pouvez consulter un spécialiste ou un centre de la douleur, et un soutien psychologique vous sera proposé.

  • J’avais des douleurs lors de mes rapports sexuels qui se sont atténués. Aujourd’hui j’ai peur qu’avec une épisiotomie elles reviennent et que je fasse un nouveau blocage. Dois-je en parler à la sage femme ?

Vous devez en parler à votre sage-femme.

La cicatrice chéloïde du périnée est rare mais cela est possible.

  • La sage femme avec laquelle j’ai fait ma rééducation, suite à un touché, m’a dit qu’en l’état actuel il serait bien trop douloureux de reprendre les rapports.. Donc quelle alternative trouver si intervention trop délicate ?

Il faut prendre l'avis d'un gynécologue ayant l'habitude de réparer les lésions importantes du vagin et du périnée.

Non surtout si vous apprenez aussi à relâcher votre périnée.

  • J’ai accouché fin janvier avec épisiotomie + déchirure degrés 3 + descente de la vessie. Mon chirurgien me déconseille une nouvelle grossesse car il pense que cela pourrait aggraver la descente de la vessie ma gynéco au contraire pense que ça ne changera rien. Que penser ?

Ce n'est pas suffisant pour déconseiller une nouvelle grossesse, mais il sera peut-être nécessaire de vous opérer secondairement de la descente de votre vessie.

Voir une sage-femme ou un kiné compétent.

Non, le stérilet n'est pas une contre-indication à la rééducation.

 

Les réponses avec le Dr Denis Savary, gynécologue

Pas forcément. C'est même habituellement plutôt le contraire. La question se pose surtout en terme de risque entre césarienne et accouchement par voie naturelle au besoin avec épisiotomie et est alors en défaveur de la césarienne.

  • J’ai eu une déchirure pour bébé 1 avec plastie vaginale 6 mois après pour réparer et on m’a annoncé une césarienne pour bébé 2, est-ce obligatoire ?

Non mais l'accouchement risque fort d'annuler le résultat de cette intervention. Cela dépend de la raison pour laquelle a été faite cette plastie et de ce qui a été fait. Mieux vaut suivre le conseil de votre chirurgien et lui demander les risques d'un accouchement.

  • Est-ce qu’une épisiotomie est forcément utilisée lors d’un 1er accouchement ou pas ? Si oui est-ce douloureux ?

Non ! Loin de là l'épisiotomie n'est pas et ne doit pas être systématique. En particulier car cela est douloureux.

  • Si l’épisiotomie est refusée et que l’accouchement aboutit à une déchirure, est-on recousue de la même façon ? Les conséquences sont-elles les mêmes ?

La déchirure sera recousue selon le même principe mais pas exactement comme l'épisiotomie. Cela est parfois un peu moins simple. Les suites sont généralement moins de douloureuses.

  • J’ai eu une épisiotomie il y a 5 ans 1/2 qui s’est déchirée superficiellement mais qui n’a pas été recousue, j’ai fait les séances de rééducation du périnée mais aujourd’hui encore, je souffre de fuites urinaires quand je fais du sport. Ce peut-il qu’il y ait un lien ? Dois-je refaire de la kiné ?

Il n'y a pas de lien avec la déchirure superficielle ni avec le fait de ne pas avoir recousu. En revanche il y a un lien avec l'accouchement... Il faut refaire de la rééducation et, en cas d'échec, consulter un spécialiste.

Cela est très fréquent et dépend de nombreux facteurs dont la précocité des ces rapports. Il ne faut pas s'inquiéter. Mais il ne faut pas laisser s'installer un cercle vicieux de douleur, pourvoyeur de stress lui même facilitant la douleur par crispation... Il faut donc ne pas hésiter à recourir aux antalgiques, bien laisser cicatriser, utiliser des lubrifiants voir des traitements hormonaux locaux et au besoin faire appel au rééducateur pour faciliter la relaxation.

Oui. En particulier certaines études plaident en faveur de la pratique de massages périnéaux pendant le troisième trimestre de grossesse pour diminuer le risque de déchirure ou les douleurs. En tout cas cette pratique ne semble pas délétère.

  • J’ai accouché il y a 2 semaines avec épisiotomie. La douleur a presque disparu sauf vers l’arrière (vers l’anus) avec parfois de très légers saignements ! Est-ce normal ?

A priori oui, la cicatrisation est un phénomène long.

  • Peut-on déjà savoir à l’avance si on sera sujette à avoir une épisiotomie le jour de l’accouchement ? L’accouchement dans l’eau évite-t-il l épisiotomie ? (allant accoucher au NHE de Clermont dans 3 mois, je suis contente de savoir que l’épisiotomie n’est pas systématique).

Cela est difficile à prévoir jusqu'à la naissance. Quelques facteurs peuvent être connus avant comme la longueur du périnée, l'estimation de poids du foetus... A ma connaissance il n'y a pas d'argument scientifique pour dire que l'accouchement dans l'eau diminue le risque. (L'accouchement dans l'eau n'est d'ailleurs pas pratiqué au NHE de Clermont...)

  • Question un peu technique, comment masse-t-on son périnée, que masse-t-on concrètement et avec quoi ?

Difficile à expliquer en ligne... Certains sites avec des images le font très bien. L'idée est d'appuyer sur la partie postérieure de la vulve (vous même avec le(s) pouce(s) ou votre conjoint avec l'index) vers l'arrière et l'extérieur. Il est conseillé d'effectuer ces exercices quotidiennement. Une sage femme peut vous y initier avant de continuer seule.

Il est difficile d'exiger un accouchement sur le côté dans la mesure où celui-ci nécessite certaines connaissances de la part de l'équipe soignante et une certaine habitude. Il peut peut-être diminuer le risque d'épisiotomie sans que ceci soit certain et sans que ce risque soit nul.

  • Pour le 1er accouchement (ventouse) déchirure assez longue (vagin anus) avec double incontinence réparée par rééducation chez une sage femme. 2ème accouchement prévu en décembre. Puis-je préparer mon périnée ou demander une épisiotomie ?

Dans votre cas il est important de bien discuter à l'avance avec votre gynéco. Selon les lésions lors du 1er accouchement et en cas de "double incontinence" sévère ou persistante la question d'une césarienne peut se poser.

  • Après un accouchement d’une épisiotomie, est-ce que les accouchements suivants seront aussi par épisiotomie ?

Non le risque diminue même lors des accouchements suivants.

Oui c'est un traitement efficace, avéré et recommandé de l'incontinence urinaire. En revanche en l'absence de symptômes et si le périnée "est bon" leur rôle préventif à long terme reste incertain.

  • J’ai beaucoup de mal a digérer la déchirure de mon vagin lors de mon accouchement d’autant que je n’ai jamais su ce qui s’était vraiment passé (taille de la déchirure, qualité de la suture …) Est-il possible après 21 mois de savoir exactement ce que j’ai eu comme déchirure, est-ce visible ?

Il est important d'en parler avec l'équipe qui vous a pris en charge même si l'on en pourra pas forcément tout savoir sur ce qui s'est passé. A présent un examen (il ne vous est pas interdit de vous regarder dans une glace) peut vous permettre de faire le point exact sur les traces.

  • J’ai accouché il y a 5 mois, déchirure (main du bébé sorti entre vagin et anus) plus épisiotomie, bonne cicatrisation mais cela a été recousu trop serré au niveau du vagin, pas de reprise des rapports, une intervention est-elle envisageable ?

Oui. Mais il fau au préalable avoir tenté les nombreuses solutions à disposition : relaxation massage voir électrothérapie avec rééducateur, lubrifiants, hormones locales, voir dilatations instrumentales.

En théorie l'indication d'une rééducation (néanmoins fréquente) doit être discutée en fonction des antécédents, des symptômes et du testing musculaire.

Oui ! Il n'y a aucune contre indication à la rééducation avec le stérilet.

  • J’ai accouché il y a 5 semaines. J’ai une déchirure jusqu’à l’anus. La plupart des points sont tombés mais pas tous. C’est une zone encore sensible, je n’ai d’ailleurs toujours pas repris les rapports. Dois-je m’en inquiéter ?

A ce stade il peut être intéressant de faire ôter les derniers points par une sage femme ou un gynéco qui regardera la cicatrice.

  • On m’a prédit un gros bébé (4 kgs) ! L’épisiotomie est-elle obligatoire ?

Non.

  • Est-il possible de laisser faire une déchirure naturelle, et si celle-ci s’oriente mal, de pratiquer une épisiotomie corrective ? Et ainsi faire une épisiotomie curative/corrective et non préventive ?

Il est inutile et trop tardif de faire une épisiotomie après une déchirure du périnée.

  • Est-ce pertinent pour moi (j’ai 59 ans) de me remettre en place mon épisiotomie ratée il y a 23 ans, pour ne plus avoir d’incontinence anale ? (Bien que je fasse avec depuis).

L'épisiotomie n'a plus rien à voir avec votre incontinence anale maintenant. Se pose la question, toute autre, du traitement de cette incontinence anale : avis spécialisé ++

  • Est-il normal d’avoir des hémorroïdes après une épisiotomie ? Et peut-il y avoir des conséquences pour les accouchements futurs ?

C'est plus en lien avec l'accouchement qu'avec l’épisiotomie.

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