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Mutuelle : décryptez votre contrat !

Comment choisir ou changer de mutuelle ? Cette question nous concerne tous un jour et rien que d'y penser, nous avons envie de faire l'autruche ! Le Magazine de la santé vous aide à bien comprendre votre contrat de mutuelle santé et à décrypter son tableau de garanties.

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Mutuelle : décryptez votre contrat !

Choisir parmi 573 organismes, comparer les offres, déchiffrer un devis de mutuelle… cela ressemble à un casse-tête chinois ! Un changement de travail et donc de mutuelle d'entreprise, un départ à la retraite, un problème de santé qui nécessite une meilleure prise en charge... nous n'avons pas le choix, nous devons prendre une complémentaire santé, car comme son nom l'indique, elle complète vos frais médicaux.

Imaginons une consultation chez le médecin généraliste à 25 euros. La Sécurité sociale rembourse sur une base qu’elle s’est fixée pour chaque soin.
Pour le généraliste, le tarif sécu est fixé à 25 euros. Cela ne veut pas dire qu'elle vous donne 25 euros, mais elle prend en charge 70% de ces 25 euros, soit la modique somme de 16,50 euros. Il vous reste donc à charge 7,50 euros. La patient paie ce que l'on appelle le ticket modérateur. C'est cette somme que la mutuelle peut prendre à sa charge. À quelle hauteur ? Pour le savoir, il faut éplucher le contrat de mutuelle.

À lire aussi : Complémentaires santé d'entreprise : comment ça marche ?

Décoder le contrat pour éviter des surprises sur les remboursements

Si on regarde à la ligne généraliste, on voit 30%. Cela signifie 30% du tarif sécu, soit 30% des 25 euros fixés par la Sécurité sociale. Cela nous fait 7,50 euros + 16,50 euros = 24 euros. 24 euros versus 25 euros le prix d'une consultation chez le généraliste. Tout cela coûte 1 euro, qui correspond à la participation forfaitaire (taxe sur la santé). En réalité, peu de généralistes ou de médecins ont des prix si modestes. Beaucoup pratiquent des dépassements d'honoraires. 

Comment savoir si la mutuelle rembourse la totalité de la consultation ?

Pour choisir sa mutuelle, il faut d'abord faire un bilan de sa consommation médicale. Le mieux est de reprendre ses derniers remboursements sécu, en listant les médecins que l'on a l'habitude de consulter : combien de consultations par an ? Combien coûte sa consultation (dépassements d'honoraires ou pas) ? Quel remboursement de la Sécu ? Quel est le reste à charge ? Il existe alors deux options :

  • Option A : les médecins et spécialistes ne pratiquent pas de dépassements, dans ce cas on paie au final un peu de sa poche. Un conseil : pas besoin de payer cher une mutuelle, un contrat basique suffira.
     
  • Option B : les frais de santé sont élevés, dans ce cas mieux vaut opter pour un contrat onéreux qui couvre les besoins, quitte à en payer le prix.
     

Comment faire pour ne pas se tromper ? Par exemple, à la ligne consultation spécialiste, si un spécialiste vous coûte 41,70 euros et n'est pas en dépassements d’honoraires, la Sécu rembourse 29,19 euros. Il reste à charge 12,51 euros. Si vous vous contentez d'une mutuelle qui prend en charge à 30% sur ce poste, vous serez totalement couvert. Vous pouvez répéter cela pour chaque médecin que vous consultez et fixer ainsi le maximum de pourcentage de remboursement mutuelle dont vous avez besoin pour chaque poste de soin.

Que penser des comparateurs de mutuelles sur Internet ?

La plupart des comparateurs sur Internet ont en réalité signé des partenariats avec une ou deux complémentaires et mettent en avant leurs offres. Vous n'aurez donc pas des devis représentatifs du marché, les grands noms du marché n'y figurant pas par exemple. Méfiez-vous des promesses aguichantes du type "Jusqu’à 40% d’économies" ! À y regarder de plus près, on s'aperçoit bien vite que cela ne concerne que les couples avec enfants vivant en région parisienne par exemple…

Faîtes aussi attention aux montants des cotisations. Au départ elles sont intéressantes, et dix ans plus tard, elles augmentent de 50% ! Bref, vous pouvez trouver mieux par vos propres moyens. Pour cela, vous pouvez aller sur le site mutualite.fr où vous trouverez la liste des mutuelles situées dans votre région.

Les cotisations en fonction de l'état de santé interdites

Ces cotisations sont absolument interdites par la loi. En revanche, elles peuvent faire varier le prix en fonction de votre âge. Plus vous êtes vieux, plus vous coûtez cher, plus vous paierez cher. Un conseil : optez pour des complémentaires ayant le label "Responsable et solidaire", cela signifie qu’elles s’engagent à pratiquer des prix raisonnables pour tous. Elles proposent aussi des réseaux de soins. Par exemple, si vous avez besoin d’une nouvelle paire de lunettes, si vous passez par un opticien conseillé par votre mutuelle, vous paierez jusqu'à moitié moins cher.

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