Compresses et gants oubliés lors d'une opération : comment surviennent ces incidents ?

Trois jours après une ablation du col de l’utérus, une patiente a expulsé un gant en latex et cinq compresses oubliés par les chirurgiens. Les protocoles destinés à éviter ces accidents, rarissimes, sont très stricts.

La rédaction d'AlloDocteurs
La rédaction d'AlloDocteurs
Rédigé le , mis à jour le
En vidéo : les étapes du protocole de contrôle pré- et post-opératoire
En vidéo : les étapes du protocole de contrôle pré- et post-opératoire

Le 9 avril 2017, trois jours après avoir été opérée dans une clinique privée marseillaise pour une hystérectomie, une patiente a ressenti "de violentes contractions", avant "d’accoucher d’un gant et de compresses", explique l’avocat Patrice Humbert, précisant qu’une procédure civile était engagée à l’encontre de l’obstétricien en charge de l’opération. Après son opération, la patiente avait fait part de douleurs, de difficultés à uriner et de vomissements. Patrice Humbert explique que sa cliente avait alors été simplement qualifiée de "douillette" par le chirurgien.

Une expertise médicale a été ordonnée par le tribunal de grande instance. Dans le texte de l'assignation en référé du médecin devant la justice, il est rappelé que le décompte du matériel lors d'une opération relève de la responsabilité du chirurgien.

Liste de contrôle

Le protocole est en effet immuable, et fait ressembler le bloc opératoire à une cabine de pilotage d'un avion peu avant le décollage : tous les outils, toutes les compresses, toutes les aiguilles, tous les fils utilisés au cours d’une opération doivent être comptés manuellement, à haute voix, avant l'intervention, les chiffres étant portés sur une liste de contrôle ("check list").

À l'issue de celle-ci, les infirmières dénombrent, de nouveau à voix haute, les éléments usagés qui vont être jetés.

Si une anomalie est détectée après vérification, une radiographie doit être effectuée. À noter qu'en France, les compresses utilisées dans les blocs opératoires ont la propriété d’être "radio-opaques" (c'est-à-dire d'apparaître très distinctement à la radiographie).

Mais constater une telle anomalie est rarissime… Tout autant, probablement, que de réaliser collectivement l’erreur de comptage qui entraîne l’échec du protocole. Indépendamment de la question de la responsabilité légale, c’est la succession d’évènements improbables, et non une erreur individuelle unique qui est ainsi à l’origine du dysfonctionnement [1].

 


[1] Les spécialistes de la gestion des risques décrivent cette succession d’évènements improbables à l’aide du "modèle de Reason", du nom de son théoricien, James Reason. La métaphore usuelle – prosaïque mais efficace – est celle de la "superposition des tranches de fromage à trous". Chaque trou représente une faille dans la sécurité, à une étape d'un protocole. En empilant un grand nombre tranches de fromage, il devient de moins en moins probable qu'une série de trous s'alignent : la probabilité qu'un incident survienne devient très faible.

Rapportés au nombre d’opérations qui sont réalisées chaque jour en France, les cas peuvent être considérés comme rarissimes. Ils n’en sont pas moins impressionnants. Courant 2012, deux chirurgiens français travaillant dans deux établissements distincts oubliaient ainsi plusieurs centimètres de fil métallique et un cathéter à l'intérieur des corps de plusieurs de leurs patients. En décembre 2013, c’était une pince de 15 cm qui était oubliée dans le ventre d'une patiente.