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Oublis de ''sondes'' coronaires : deux cas en 2012

En 2012, à l'issue d'une coronarographie - un examen artériel très courant - deux chirurgiens français travaillant dans deux établissements distincts ont respectivement oublié plusieurs centimètres de "fil guide" (fibre métallique le long de laquelle sont acheminés les sondes) et un cathéter à l'intérieur des corps de leurs patients. Ces accidents consécutifs constituent les deux premiers cas recensés associés à une procédure pourtant quarantenaire.

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Oublis de ''sondes'' coronaires : deux cas en 2012
Oublis de ''sondes'' coronaires : deux cas en 2012

Rendu public le 23 avril 2013, le premier cas est celui d'un homme de 50 ans, qui a vécu plus de neuf mois avec six fragments de fil métallique, qui ont peu à peu migré dans son organisme.

Victime d'un infarctus du myocarde en 2010, Nouredine Lamèche a sollicité un examen artériel courant 2012 à la suite de douleurs cardiaques. L'examen en question, qui se réalise sous anesthésie locale, est une angiographie coronaire (ou coronarographie).

Après pose d'un dispositif d'introduction, un "fil de guidage" en métal souple est inséré dans l'artère, destiné à faciliter l'acheminement d'un fin tuyau de plastique vers le cœur. Un liquide est introduit par cette voie, qui apparaitra au cours de la radiographie.

Neuf mois après cette intervention, Nouredine Lamèche ressent d'intenses douleurs en divers points de son organisme, qui se révèleront conséquentes à la présence de six fragments de fil de guidage qui ont migré dans l'artère. Certains morceaux menacent d'atteindre le cerveau, justifiant une opération d'urgence.

D'après Le Parisien, qui a rendu l'affaire publique, trois morceaux métalliques de 7, 6 et 3 cm ont pu être retirés. Selon les souvenirs du patient, relatés par le quotidien, l'intégrité des différents éléments utilisés durant la procédure n'aurait pas été vérifiée après leur extraction.

Un second cas porté à notre connaissance

Christophe Meune, cardiologue contacté par la rédaction d'Allô Docteurs dans le cadre d'un autre reportage, nous révèle ce même 23 avril avoir transmis pour publication à la revue International Journal of Cardiology la description d'un évènement tout à fait similaire, pris en charge l'an passé par son service de l'Hôpital Avicenne de Paris-Seine-Saint-Denis.

Initialement admis dans une institution médicale pour une détection d'un défaut d'irrigation cardiaque par coronarographie, un patient de 58 ans s'est présenté trois mois plus tard au service de cardiologie du docteur Meune, se plaignant de violentes douleurs cervicales et thoraciques. Une radiographie a rapidement révélé qu'un long fragment de cathéter avait été oublié dans l'une de ses artères. Si une extraction partielle a pu être réalisée par voie vasculaire, une intervention chirurgicale s'est avérée nécessaire pour achever l'opération. Le patient ne présente aujourd'hui aucune séquelle de l'accident.

"A notre connaissance" écrivaient les cosignataires de l'article, "des cas de migration de cathéter ou d'omission d'un cathéter ont déjà été décrits [en association avec des procédures mettant en jeu une voie veineuse centrale - dispositif mis en place sur des veines de gros calibres], mais jamais en relation avec une angiographie coronaire."

Selon les auteurs, des spasmes au niveau de l'artère radiale "ainsi que des difficultés techniques" ont imposé au chirurgien qui a réalisé la coronarographie d'introduire le cathéter dans l'artère fémorale. Cette modification de la procédure, associée à l'utilisation de plusieurs cathéters, a probablement favorisé la survenue de l'accident. Néanmoins, nous précise le docteur Meune, les chirurgiens vérifient normalement le nombre d'instruments employés à l'issue de l'intervention, à l'aide d'une liste de contrôle. Dans le cas du patient de 58 ans, le cardiologue suppose donc que l'accident à pour origine une défaillance humaine.

Concernant le patient de 50 ans, le docteur Meune explique qu'une extrémité du fil de guidage est normalement toujours tenue par un membre de l'équipe d'intervention. Le fabricant du fil de guidage utilisé durant l'intervention, contacté par Le Parisien, déclare n'avoir reçu aucun signalement d'une quelconque défaillance de son matériel. Les responsabilités dans l'accident de Nouredine Lamèche restent donc, pour l'heure, indéterminées.