En vidéo : les étapes du protocole de contrôle pré- et post-opératoire
En vidéo : les étapes du protocole de contrôle pré- et post-opératoire

Une pince de 15 cm oubliée dans le ventre d'une patiente

Cinq mois après s'être fait opérer de l'estomac, une jeune Francilienne qui s'était mise à ressentir de violentes douleurs abdominales a découvert que les médecins avaient "oublié" une pince chirurgicale dans son corps. La  mésaventure, relatée par Le Parisien le 7 décembre 2013, est heureusement rarissime. Si les protocoles destinés à éviter ces accidents sont très stricts, preuve est faite qu'ils ne sont pas toujours respectés...

Florian Gouthière
Rédigé le

Comment peut-on oublier une pince chirurgicale dans l'organisme d'un patient ? Voici une question que Cécile, 24 ans, n'a pas fini de ressasser. Selon le quotidien qui a mis cette affaire en lumière, la direction de l’hôpital a reconnu l’oubli, un "événement exceptionnel [dû à] une erreur de surveillance" lors du recomptage des instruments à l’issue de l’opération.

Le protocole est en effet immuable, et fait ressembler le bloc opératoire à une cabine de pilotage d'un avion peu avant le décollage : tous les outils, toutes les compresses, toutes les aiguilles, tous les fils utilisés au cours d’une opération doivent être comptés manuellement, à haute voix, avant l'intervention, les chiffres étant portés sur une liste de contrôle ("check list").

A l'issue de celle-ci, les infirmières dénombrent, de nouveau à voix haute, les éléments usagés qui vont être jetés.

Anomalie

Si une anomalie est détectée après vérification, une radiographie doit être effectuée. A noter qu'en France, les compresses utilisées dans les blocs opératoires ont la propriété d’être "radio-opaques"(c'est à dire d'apparaître très distinctement à la radiographie).

Mais constater une telle anomalie est rarissime… Tout autant, probablement, que de réaliser collectivement l’erreur de comptage qui entraîne l’échec du protocole. C’est la succession d’évènements improbables et non une erreur individuelle unique qui est ainsi à l’origine du dysfonctionnement (1).

Des cas rarissimes, mais impressionnants

En octobre 2011, c’est une jeune mère accouchée par césarienne qui était opérée en urgence après avoir vécu treize jours avec une compresse "oubliée" dans son ventre. Courant 2012, deux chirurgiens français travaillant dans deux établissements distincts oubliaient plusieurs centimètres de "fil guide" (fibre métallique le long de laquelle sont acheminés les sondes) et un cathéter à l'intérieur des corps de leurs patients.

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(1) Les spécialistes de la gestion des risques décrivent cette succession d’évènements improbables à l’aide du "modèle de Reason", du nom de son théoricien, James Reason. La métaphore usuelle - prosaïque mais efficace - est celle de tranches de fromage à trous superposées. Chaque trou représente une faille dans la sécurité, à une étape d'un protocole. Il est très peu probable, pour une grande succession de tranches de fromage, qu'une série de trous s'alignent. Si tel est le cas (survenue d’un événement accidentel), James Reason conclut qu'il faut renoncer à blâmer les individus (puisque la responsabilité est diluée à toutes les étapes), mais plutôt à renforcer la sécurité de plusieurs points du protocole, ou à multiplier les "couches" de contrôles.

 

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