Urgence hospitalière

Décès à Cochin : l'enquête révèle un ''manque de communication''

L'enquête interne sur le décès d'une patiente de 61 ans, découverte morte six heures après son arrivée aux Urgences de l'hôpital Cochin, confirme des "dysfonctionnements" dans l'organisation du service, au nombre desquels un problème de communication entre soignants. Le rapport, publié vendredi 28 février 2014, n'apporte toutefois aucune information sur les causes de ce décès.

La rédaction d'Allo Docteurs

Rédigé le 03/03/2014

L'enquête avait été ouverte par l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), dont dépend l'hôpital Cochin, quelques jours après le décès de la sexagénaire le 15 février 2014. Cette patiente, transférée à 16h30 par les pompiers aux Urgences à la suite d'une "blessure au pied par un morceau de verre", avait été retrouvée morte six heures plus tard, vers 23H00.

"La communication verbale entre les différents intervenants semble peu privilégiée [au service des Urgences]", est-il écrit dans ce rapport, qui note que la patiente, dont le personnel pensait "qu'elle était partie des urgences", aurait pu être localisée plus tôt.

Pour les auteurs du rapport, "l'anomalie qui préoccupe est de ne pas avoir trouvé la patiente, et non pas son décès".

La patiente ne répondait pas à l'appel dès 21h30

Durant les six heures qui ont suivi son examen par l’infirmer d’organisation de l'accueil (le membre de l’équipe médical chargé de déterminer la gravité de l’état des patients), la sexagénaire était assise en zone d'attente. A noter que l’infirmier avait bien respecté la procédure, et n’avait pas omis de mesurer sa température, sa pression artérielle et sa fréquence cardiaque. Au vu de cet examen, le cas n'exigeait pas la venue immédiate d'un médecin.

Certains membres du personnel disent que la femme semblait toujours vivante jusqu'à 22H00. Toutefois, deux personnels médicaux qui se sont mis à sa recherche pour l'examiner à partir de 21H30 ne l'ont pas trouvée. Ils l'ont appelée à plusieurs reprises et ont fini par conclure qu'elle avait dû partir des urgences d'elle-même. Le décès a été constaté à 23H10.

Trois moyens de localiser la patiente

Selon le rapport, "trois éléments auraient pu permettre de localiser la patiente" : la consultation d'un logiciel spécialisé, une demande directe à l'infirmier d'accueil qui avait réalisé l'examen, et la vérification des bracelets d'identification des patients.

"Les actions correctrices ont été enclenchées dès les premiers constats réalisés", affirme l'AP-HP dans un communiqué.

Le rapport recommande notamment de vérifier "un à un les bracelets des patients présents dans les zones de surveillance" lorsqu'un appel ne donne rien, mais aussi de s'assurer que l'ensemble des soignants, y compris étudiants, maîtrisent le logiciel de localisation - qui n'a pas été utilisé par les médecins juniors le 15 février.

Mort subite d'origine cardiaque ?

Quant à la cause du décès, le document évoque une "mort subite présumée d'origine cardiaque". Ce diagnostic a été "retenu après analyse du dossier médical et scanner post mortem à défaut d'autopsie refusée par les proches".

Les voisins de la patiente dans la zone d'attente n'ont pas fait "spontanément mention d'une demande ou d'une plainte de cette dernière", est-il indiqué.

Un service en cours de réorganisation

Comme l'avait déjà soutenu l'AP-HP, le rapport estime que les effectifs étaient suffisants. Cinquante-quatre patients étaient dans la zone de soins à 21H20.

Cet événement avait rouvert la polémique sur la délicate question de l'attente aux urgences, alors que l'hôpital Cochin accueille depuis novembre une partie des patients des urgences de l'Hôtel-Dieu, converties en centre de consultations 24H/24. Le rapport souligne d'ailleurs que le service était "en cours de réorganisation" suite à la "fusion" avec l'Hôtel-Dieu.

Le directeur général de l'AP-HP, Martin Hirsch, avait déjà reconnu mardi 25 février 2014 des "erreurs d'organisation" mais "pas de faute individuelle".

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