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Troubles de la vue : et si c'était un glaucome ?

Votre vue s'altère, et vous ressentez même des douleurs au niveau des globes ? Cela pourrait être un glaucome. Un million de Français en souffrent, mais près de la moitié l'ignore selon la Société française d'ophtalmologie. S'il n'est pas pris à temps, le glaucome peut pourtant conduire à la cécité.

Rédigé le , mis à jour le

Troubles de la vue : et si c'était un glaucome ?
Troubles de la vue : et si c'était un glaucome ?
Sommaire

Anatomie de l'oeil

Marina Carrère d'Encausse et Antoine Piau expliquent le glaucome

Le glaucome est une maladie sournoise qui se développe la plupart du temps sans douleur, ni gêne. Pourtant, le glaucome est la première cause de cécité en France. Un million de personnes sont concernées. Cette maladie oculaire apparaît le plus souvent après l'âge de 45 ans. Elle se manifeste par une perte du champ visuel due à l'augmentation de la pression dans l'oeil. 

Les rayons lumineux traversent d'abord la cornée, puis l'iris et la pupille, avant d'atteindre le cristallin. Le cristallin fait converger les rayons sur la rétine. La rétine est tapissée de cellules photoréceptrices qui convertissent la lumière en message nerveux. Le nerf optique conduit le message nerveux jusqu'au cerveau, qui lui reconstitue l'image. 

L'oeil produit en permanence un liquide appelé humeur aqueuse. Son rôle : nourrir l'oeil, éliminer ses déchets et réguler la pression dans l'oeil. Ce liquide est secrété dans la chambre postérieure de l'oeil et rejoint la chambre antérieure (entre la cornée et le cristallin) en passant à travers la pupille. Il est finalement évacué par un petit conduit, au point de jonction entre l'iris et la cornée. Il arrive que le liquide ne s'évacue plus correctement et qu'il s'accumule dans le globe oculaire. La pression dans l'œil augmente alors de manière anormale : c'est le début du glaucome.

On distingue deux types de glaucome. Le plus fréquent est le glaucome à angle ouvert. L'évacuation du liquide est ralentie de manière progressive. Au début, la maladie évolue silencieusement, sans symptômes ni douleurs. Mais petit à petit, la tête du nerf optique est altérée et le champ visuel se réduit. C'est la vision périphérique qui est d'abord touchée. La baisse de l'acuité est irréversible et si rien n'est fait, le patient peut devenir aveugle.

Le deuxième type de glaucome est le glaucome à angle fermé. L'évacuation de l'humeur aqueuse cesse brutalement et la pression augmente brusquement dans l'oeil. La douleur est intense (impression que l'œil va "exploser") et l'acuité visuelle baisse. Le traitement est particulièrement urgent.

Les premiers signes du glaucome

Le glaucome est une maladie fréquente, mais qui doit son diagnostic tardif à l'absence de douleur au début de son développement. Quand les premiers signes apparaissent il est souvent trop tard.

Si la pression augmente à l'intérieur de l'oeil, elle risque d'abîmer le nerf optique, qui part à l'arrière de l'oeil et transporte les images jusqu'au cerveau. Du coup, la vision est altérée, notamment la vision de côté. La vision "au milieu de l'oeil" est conservée mais elle est perturbée tout autour, comme si on regardait dans un tunnel.

Glaucome : un dépistage primordial

Grâce à des examens d'imagerie performants, le diagnostic du glaucome et son suivi sont aujourd'hui facilités

L'hygiène de vie joue un rôle essentiel. Faites contrôler régulièrement votre vue après 45 ans ; évitez le tabac ou l'excès de café, car ils augmentent la pression dans l'œil, et suivez le traitement prescrit par votre médecin, même si vous n'avez pas mal.

L'hérédité est également en cause, dans une proportion de 20% à 30%. Consultez dès l'âge de 40 ans si un membre de votre famille est atteint d'un glaucome.

Des maladies associées augmentent le risque. L'hypertension, les migraines, le diabète ou les mains et les pieds froids traduisent un facteur de risque vasculaire. Il est retrouvé chez 80% à 90% des malades.

Le glaucome est une affection qui peut être dépistée au cours d'un examen ophtalmologique, lorsque le médecin prend la tension oculaire ou lorsqu'il vérifie l'amplitude des champs visuels. La valeur moyenne de la pression oculaire dans la population est de 15 mm Hg, elle est pathologique au-delà de 20.

Le glaucome peut donc être détecté avant que les premiers symptômes n'apparaissent. Il est alors possible de retarder son évolution.

Des examens permettent un suivi régulier pour évaluer les dégâts au niveau du nerf optique, et pour voir si le traitement a stoppé la destruction des fibres nerveuses. Un des examens pour déterminer précisément l'atteinte du nerf optique est l'OCT ou "tomographie par cohérence optique" qui permet de voir précisément l'état des fibres nerveuses au fond de l'oeil.

Traitements : évacuer le liquide

Le laser est efficace pour faire diminuer provisoirement la pression oculaire.

Le glaucome entraîne la destruction totale du nerf optique et donc, la cécité, s'il n'est pas traité à temps. Si le glaucome est dépisté suffisamment tôt, on sait retarder son évolution de manière efficace, avec des collyres qui diminuent la quantité de liquide dans l'oeil. Il faut les mettre à heure régulière, ces médicaments se prennent à vie.

Un traitement par laser permet, lui, de diminuer la production de liquide ou de faciliter son évacuation. Le laser vise le trabéculum, une sorte de filtre qui permet l'évacuation de l'humeur aqueuse et donc la diminution de la pression oculaire. Cette technique est particulièrement intéressante car elle est peu douloureuse et n'entraîne pas de grosses complications.

Le traitement par laser n'est toutefois pas adapté à tous les types de glaucome. Cette technique nécessite en effet que le trabéculum soit accessible, c'est-à-dire que les ophtalmologistes puissent focaliser le faisceau laser sur le trabéculum. Le traitement par laser ne s'adresse donc qu'au glaucome à angle ouvert, il ne peut pas être pratiqué en cas de glaucome par fermeture de l'angle, où le trabéculum n'est pas accessible.

Le traitement par laser n'est pas définitif. Les effets du laser s'estompent avec le temps. Les patients doivent faire contrôler régulièrement leur pression oculaire chez un ophtalmologiste. Ce dernier pourra alors leur proposer au besoin une nouvelle séance.

Glaucome : la chirurgie, ultime recours

Attention, images d'intervention chirurgicale ! L'opération a pour but de faire baisser la pression intra-oculaire et stopper l'évolution du glaucome.

Si le glaucome résiste aux traitements et si la vue du patient continue à diminuer, une chirurgie peut être envisagée. Cette opération consiste à créer une nouvelle voie d'évacuation du liquide pour maintenir une pression normale dans l'oeil. Cela stoppe la progression du glaucome, mais ne permet malheureusement pas de récupérer les capacités visuelles perdues.

Glaucome : le traitement par ultrasons

lorsque les traitements par collyres ou laser ont échoué, des ultrasons peuvent être pratiqués.

Dans certains cas de glaucome réfractaire, lorsque les traitements par collyres ou laser ont échoué, des ultrasons peuvent être pratiqués.

Le traitement par ultrasons permet de diminuer la sécrétion d'humeur aqueuse à l'intérieur du globe oculaire et de baisser la pression à l'intérieur du globe oculaire. Une fois l'oeil désinfecté, le dispositif délivrant les ultrasons est placé sur le globe oculaire, qui est ensuite baigné dans un liquide conducteur. Pendant moins de deux minutes, la sonde envoie des faisceaux d'ultrasons.

Les ultrasons frappent l'oeil en six endroits différents. Ils ont pour rôle de coaguler une partie des corps ciliaires qui fabriquent l'humeur aqueuse. Sa production est ainsi réduite, la pression oculaire diminue.

L'avantage du traitement par ultrasons est qu'il est non invasif. Le globe oculaire n'est pas ouvert, il n'y a donc pas de risque d'infection. La difficulté pour l'ophtalmologiste est de bien doser la quantité d'ultrasons délivrée comme l'explique le Dr Yves Lachkar, ophtalmologiste : "Si vous diminuez trop la sécrétion d'humeur aqueuse, cela assèche le globe oculaire et cela peut entraîner des tensions trop basses. Et si on ne traite pas suffisamment, la pression intraoculaire ne sera pas suffisamment diminuée".

Grâce aux ultrasons, la pression oculaire doit diminuer de moitié. Les patients doivent tout de même continuer à mettre du collyre et à être suivis par un ophtalmologiste. L'utilisation des ultrasons reste réservée à certains types de glaucome réfractaire.

Opérer en même temps glaucome et cataracte

Attention, images d'intervention chirurgicale ! Comment se déroule la chirurgie combinée cataracte-glaucome

Quand les traitements médicamenteux ne suffisent pas à stopper l'évolution du glaucome, une chirurgie peut être envisagée. Dans le même temps opératoire, cela permet aussi de traiter la cataracte.

La chirurgie combinée cataracte-glaucome a lieu sous anesthésie locale. Le chirurgien commence par traiter la cataracte en remplaçant le cristallin par un implant de synthèse. Pour cela, le chirurgien utilise un injecteur pour le comprimer et le positionner correctement.

Le deuxième temps de l'intervention vise à traiter le glaucome. En cas de glaucome, la pression intra-oculaire augmente car le filtre trabéculaire, situé entre la cornée et l'iris, est bouché et empêche l'expulsion de l'humeur aqueuse. La chirurgie avec l'insertion d'un stent permet de rétablir le trajet normal d'extraction de l'humeur aqueuse, de la chambre antérieure vers les canaux d'extraction.

C'est à l'aide d'un injecteur spécial que le stent est positionné très délicatement. Un exercice difficile où il ne faut pas trembler et qui demande de l'entraînement au chirurgien. Le stent perfore le filtre trabéculaire ce qui permet à l'humeur aqueuse de s'écouler de nouveau et de faire baisser la pression intra-oculaire.

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