Ménopause : les traitements hormonaux sont-ils dangereux ?
La dangerosité des traitements hormonaux de la ménopause est un sujet qui n'en finit plus de faire polémique. Le traitement hormonal substitutif (THS) est notamment accusé d'augmenter les risques de cancer du sein, thrombo-emboliques et cardio-vasculaires. Mais qu'en est-il vraiment ? Les traitements hormonaux de la ménopause sont-ils dangereux ? Augmentent-ils le risque de cancer ? Les explications avec David Zavaglia, docteur en biologie cellulaire et moléculaire.
Chronique de David Zavaglia, du 5 novembre 2012
Les essais cliniques et plusieurs méta-analyses n'ont pas fait cesser les débats autour des traitements hormonaux de la ménopause. Un article publié très récemment dans le British Medical Journal remet même clairement en cause la dangerosité de ces traitements.
La ménopause correspond à l'arrêt des règles chez la femme, en général après 50 ans. À cette période la production d'hormones comme les œstrogènes et la progestérone diminue très fortement, ce qui entraîne de nombreux désagréments comme des bouffées de chaleur, des troubles de l'humeur voire de la dépression, et plus grave encore une forte baisse de la densité osseuse : l'ostéoporose.
Pour lutter contre ces troubles, les médecins peuvent prescrire des hormones naturelles ou de synthèse pour remplacer les hormones qui font défaut, c'est-à-dire soit des œstrogènes, soit de la progestérone, soit les deux en même temps.
Des traitements qui augmentent le risque de cancer ?
Dès les années 90, des essais cliniques ont démarré et les premiers résultats sont arrivés en 2002 avec l'étude Women's health initiative publiée dans JAMA (Journal of the American Medical Association). L'essai a suivi près de 17 000 femmes américaines ménopausées âgées de 50 à 79 ans entre 1993 et 1998, et les résultats ont surpris tout le monde. L'essai a dû être interrompu dans le groupe qui recevait des œstrogènes plus de la progestérone de synthèse, à cause d'une augmentation de la fréquence des cancers du sein. De plus ces hormones étaient censées diminuer la fréquence des accidents cardiovasculaires mais ce ne fut pas le cas dans cette étude.
En 2007 ont été publiés dans le Lancet, les résultats de l'étude anglaise Million Women Study qui a suivi presqu'un million de femmes ménopausées pendant 5 à 7 ans. Il est apparu que la fréquence des cancers (cancer du sein et même cancer de l'ovaire) avait augmenté chez les femmes ayant pris une combinaison d'oestrogènes et de progestérone de synthèse.
Des résultats contestés
La remise en cause de ces résultats est très forte, mais il y avait déjà eu de nombreux signaux préliminaires. Ainsi, dès 2004, une méta-analyse indiquait que si les participantes étaient âgées de moins de 60 ans, la mortalité des personnes prenant ces THS, traitements hormonaux substitutifs, était au contraire plus faible que chez les femmes ne prenant pas de THS.
En janvier 2012, une série de quatre articles publiés dans The Journal of Family Planning and Reproductive Health Care a décortiqué scrupuleusement la méthodologie de ces grands essais cliniques et les chercheurs ont trouvé de nombreuses failles. Par exemple, certaines patientes qui avaient probablement déjà un début de cancer du sein ont été enrôlées dans l'étude alors qu'elles auraient dû en être écartées. Pour bien voir les effets du traitement hormonal substitutif, il faut être certain qu'aucune femme n'a de cancer. Un tas de biais méthodologiques fait que même si les essais portaient sur des centaines de milliers de femmes, les preuves sont insuffisantes. Ces chercheurs n'affirment pas que les THS sont inoffensifs, mais ils précisent qu'il n'y a pas de preuve claire que les traitements hormonaux augmentent le risque de cancer.
Des études démontrent les effets positifs des THS
En octobre 2012, une équipe danoise a publié dans le British Medical Journal un article qui réhabilite les THS. Ils ne se sont pas intéressés au cancer du sein, mais aux maladies cardiovasculaires. Et il s'est avéré que dans le groupe de femmes sous THS, la mortalité était réduite et elles avaient 50 % de chance en moins d'être victimes d'un accident cardiovasculaire.
Les patientes de cette étude étaient âgées de 45 à 58 ans quand elles ont commencé les hormones de substitution, c'est-à-dire très tôt après la ménopause. Et il apparaît clairement que plus le traitement est commencé tôt après l'arrivée de la ménopause, plus les effets bénéfiques des traitements hormonaux sont nets.
Des études en cours en France
En France, des études sont en cours. Par le passé les médecins français avaient émis des critiques contre ces grands essais cliniques, car ils considéraient que l'alimentation, le poids et l'hygiène de vie des femmes françaises étaient différents de ceux des américaines.
Des essais purement français ont déjà eu lieu comme l'étude E3N sur le cancer du sein qui montre une légère augmentation du risque avec la combinaison oestrogènes et dérivé de progestérone de synthèse, mais pas de risque avec oestrogènes et progestérone naturelle. L'étude Mission réalisée sur plus de 6 600 femmes a montré qu'il n'y avait pas de risque supplémentaire de cancer du sein.
Une polémique interminable ?
Il est difficile de conclure de façon certaine sur l'absence de risque. En fait, il existe tellement de combinaisons de molécules possibles pour le THS qu'il faut les scruter au cas par cas. En attendant, il faut suivre les recommandations de l'ANSES. Comme ces traitements apportent un certain bénéfice, notamment vis-à-vis de l'ostéoporose, on peut les prescrire au cas par cas, à la plus faible dose possible et pendant la durée la plus courte possible. Il est également conseillé de les démarrer le plus tôt possible après la ménopause pour limiter les risques.
Enfin, il faut savoir qu'il existe beaucoup de recherches dans ce domaine, pour développer notamment des œstrogènes "tissu-sélectif", c'est-à-dire des hormones de synthèse qui gardent l'effet bénéfique contre les troubles de la ménopause, mais sans agir au niveau des tissus sensibles comme le sein ou les ovaires. Cela permet de garder seulement les avantages du traitement hormonal substitutif.
En savoir plus
Sur Allodocteurs.fr :
Etudes de référence :
- British Medical Journal (BMJ)
- "Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women: randomised trial", 9 octobre 2012.
- Journal of the American Medical Association (JAMA)
- "Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women. Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial", JAMA, Vol. 288 No. 3, 17 juillet 2002.
- Journal of Family Planning and Reproductive Health Care
- "Does hormone replacement therapy cause breast cancer? An application of causal principles to three studies. The Million Women Study", 17 janvier 2012.
