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Col de l'utérus, la cible du papillomavirus

Responsable des cancers la verge et de l'anus, du vagin, le papillomavirus, ou HPV, provoque aussi des cancers du col de l'utérus. Ils peuvent être guéris à temps quand il est dépisté tôt par un frottis.

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Col de l'utérus, la cible du papillomavirus
Col de l'utérus, la cible du papillomavirus
Sommaire

Qu'est-ce que le cancer du col de l'utérus ?

Marina Carrère d'Encausse et Benoît Thevenet expliquent le cancer du col de l'utérus.

Le cancer du col de l'utérus est la dixième cause de mortalité par cancer chez la femme en France. En France, chaque année, près de 3.000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année et un peu plus de 1.000 femmes meurent des suites de ce cancer. Pourtant si la maladie est détectée à temps, les chances de guérison sont optimales.

Le col de l'utérus est la partie étroite de l'utérus qui relie le vagin au corps de l'utérus. Le col de l'utérus est recouvert d'une muqueuse qui sécrète un mucus : la glaire cervicale. Elle constitue une barrière de protection de l'utérus contre les infections. Elle a aussi un rôle fondamental dans la reproduction. Pendant une grande partie du cycle menstruel, elle est épaisse et empêche le passage des spermatozoïdes dans l'utérus. Pendant les quelques jours entourant l'ovulation, elle change de texture et facilite au contraire leur passage. 

Pour comprendre où se développent les cancers du col, il faut regarder plus précisément comment il est constitué. Le col de l'utérus mesure environ 2 centimètres et est recouvert d'une muqueuse. Il est constitué de deux parties : une partie haute appelée endocol, située du côté du corps de l'utérus, et une partie basse appelée exocol, située du côté du vagin, qui est visible à l'oeil nu lors de l'examen gynécologique.

Entre l'exocol et l'endocol, se trouve une zone de jonction. C'est à partir des cellules de la muqueuse de cette zone de jonction que se développent la plupart des cancers. Les cancers sont principalement provoqués par des virus de la famille des papillomavirus humains. En général, le corps parvient à les éliminer mais, dans certains cas, ces infections peuvent persister et provoquer des lésions pouvant aboutir à un cancer. 

Si aucun traitement n'est mis en place, la tumeur peut se développer et s'étendre vers des tissus ou organes voisins comme le vagin, les tissus qui soutiennent l'utérus, la vessie, le rectum… Des cellules cancéreuses peuvent aussi migrer vers d'autres organes et former de nouvelles tumeurs, qu'on appelle des métastases.

Le frottis comme unique moyen de dépistage

Seul un frottis permet de dépister le cancer du col de l'utérus.

L'infection au papillomavirus est le principal facteur de risque, potentiellement évitable grâce à la vaccination. D'autres facteurs sont associés à ce cancer, comme le tabagisme, les rapports sexuels à un âge précoce, la contraception hormonale, les partenaires sexuels multiples, l'exposition au DES (diéthylstilbestrol) dans le ventre de la mère.

Le frottis est recommandé à toutes les femmes entre 25 et 65 ans, qu'elles soient vaccinées ou non contre le papillomavirus. Après deux premiers frottis normaux à un an d'intervalle, un contrôle est effectué tous les deux à trois ans seulement. Un frottis tous les trois ans est suffisant car le cancer du col de l'utérus progresse lentement. Le frottis est réalisé par le généraliste ou le gynécologue, en dehors des règles. Il est totalement indolore et coûte environ 15,40 euros, remboursés à 70% par l'Assurance-maladie.

Lorsque le frottis révèle des cellules anormales, il est possible de faire un second frottis en demandant au laboratoire la recherche spécifique de la présence du HPV (test HPV). Ce second test étant coûteux, il n'est pas effectué à l'issue d'un frottis standard. Un diagnostic précoce permet de guérir près de 100% des patientes. Dans certains cas où la pratique du frottis n'est pas bien vécue ni accepté epar la patiente ou pas facilement réalisable, un dépistage par un test urinaire est une alternative intéressante.

Certains facteurs favorisent le développement du cancer du col de l'utérus. Il s'agit des rapports précoces, avec des partenaires multiples. Les infections gynécologiques mal traitées augmentent aussi le risque, tout comme le fait d'avoir un enfant très jeune ou d'en avoir eu beaucoup.

La colposcopie, l'examen du col de l'utérus

Comment se déroule une colposcopie ?

La colposcopie est l'examen direct du vagin et du col de l'utérus sous grossissement optique. Il est pratiqué suite à un frottis anormal et se déroule au cours d'une consultation classique, sans anesthésie particulière.

La colposcopie est un examen du col à l'aide d'une loupe. L'objectif de cet examen étant de visualiser la ou les lésion(s), de voir son étendue, sa taille, sa localisation et surtout de réaliser une biopsie.

L'examen commence par l'application d'acide acétique qui permet de mettre en évidence les cellules anormales. Une autre solution à base d'iode sert de révélateur, elle provoque des changements de couleur en fonction des modifications de la muqueuse, ce qui permet de délimiter la zone atteinte.

Le chirurgien-gynécologue réalise ensuite une biopsie, qui consiste à prélever de petits fragments du col qui seront analysés en laboratoire. De petits saignements peuvent apparaître à la suite de ce geste (ils peuvent durer 24 à 48 heures). En fonction des résultats des analyses, si la présence de lésion pré-cancéreuse est confirmée, un traitement devra être mis en place.

Cet examen optique sans risque permet de poser un diagnostic précis. Le moment idéal pour effectuer une colposcopie se situe entre le huitième et le quatorzième jour du cycle car le col de l'utérus est bien ouvert.

La conisation pour limiter les risques de cancer

Attention, images d'intervention chirurgicale : la conisation consiste à retirer une partie du col de l'utérus par le vagin.

Lorsque le frottis est suspect et que la colposcopie a confirmé la présence d'un virus appelé Human Papilloma Virus (HPV), l'objectif est d'agir avant la survenue d'un cancer.  De l'infection au cancer du col de l'utérus, les étapes sont lentes heureusement et deux interventions, la conisation (retrait d'une partie du col de l'utérus où se trouve la lésion) et le laser, sont possibles. Avec un objectif : léser au minimum le col de l'utérus.

 

Vaccination : femmes et hommes concernés

Le vaccin protège contre deux des principaux papillomavirus à l'origine du cancer.

La découverte du papillomavirus par le chercheur allemand Harald Zur Hausen a été récompensée par le prix Nobel de médecine en 2008. Au début des années 80, il avait isolé deux formes de papillomavirus, à l'origine du cancer du col de l'utérus.  On estime que 70% des adultes sexuellement actifs rencontrent le papillomavirus dans leur vie. Dans la plupart des cas, le virus est éliminé naturellement mais parfois il persiste. Il pénètre alors la surface du col de l'utérus et provoque des lésions qui peuvent être à l'origine de cancer. En plus de 3000 cancers du col de l'utérus, l'infection est aussi responsable de 300 cancers du vagin et 1100 cancers de l'anus (source : HAS 2017). 

Trois vaccins sont commercialisé actuellement. Le Cervarix est efficace sur les les deux formes les plus agressives, les génotypes 16 et 18. Le Gardasil cible aussi les formes 16 et 18, ainsi que sur les génotypes 6 et 11. Le Gardasil 9 est efficace en plus contre 5 génotypes supplémentaires (31, 33, 45, 52 et 58). Deux à trois doses sont nécessaires, selon le schéma vaccinal et chaque injection coûte entre 110 et 136€ selon le produit, pris en charge à 65% par l'assurance-maladie (hors coût d'administration). Les complémentaires santé peuvent prendre en charge le reste.

Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) préconise depuis 2012 que la vaccination HPV des jeunes filles "[soit pratiquée] entre les âges de 11 et 14 ans", avec un rattrapage possible jusqu'à 20 ans (c'est-à-dire 19 ans révolus), chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes jusqu'à 26 ans et chez les personnes immunodéprimées jusqu'à 19 ans. Depuis 2012, cette vaccination "n’est plus sous-tendue par la notion de l’âge de début de l’activité sexuelle" même si, précise le HCSP, "le vaccin sera d’autant plus efficace que les jeunes filles n’auront pas encore été infectées par les papillomavirus ciblés par la vaccination".

Selon le Haut Conseil de santé publique (HSCP), ces vaccins sont sûrs et efficaces. La couverture vaccinale associée au HPV est encore insuffisante. Selon une étude de l'Institut de veille sanitaire (InVS) réalisée en mars 2013, moins d'un tiers des adolescentes françaises sont vaccinées contre le cancer du col de l'utérus. Une méta-analyse de 2019, publiée dans la prestigeuse revue The Lancet, a montré une baisse conséquente des cancers de l'utérus (83% chez les 15-19 ans et 66% chez les 20-24 ans) 5 à 8 ans après la vaccination.

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