Cancer du poumon : le progrès des traitements

Le cancer du poumon est la première cause de décès chez l'homme et la troisième chez la femme. Mais il est de plus en plus fréquent dans la population féminine, alors qu'il diminue chez les hommes. Quels sont les liens avec le tabac ? Quels sont les signes et les traitements ?

La rédaction d'AlloDocteurs
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Rédigé le , mis à jour le
Cancer du poumon : le progrès des traitements
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Qu'est-ce que le cancer du poumon ?

Marina Carrère d'Encausse et Régis Boxelé expliquent le cancer du poumon
Marina Carrère d'Encausse et Régis Boxelé expliquent le cancer du poumon

Avec près de 30.000 décès par an, le cancer du poumon est l'un des cancers les plus meurtriers en France. Il touche un peu moins de 50.000 Français. Il se développe le plus souvent sans provoquer de douleurs, car les poumons ne sont pas innervés. Conséquence, beaucoup de cancers du poumon sont diagnostiqués assez tardivement, alors qu'il existe déjà des métastases. Dans plus de 80% des cas, le tabac en est à l'origine.

Dans le cancer du poumon, le point de départ est en général à chercher du côté des bronches, dans les ramifications, au niveau des bronchioles. Il peut aussi naître au sein des alvéoles, ces petits sacs qui permettent les échanges gazeux. Le cancer peut aussi se développer dans les tissus de soutien du poumon.

Par exemple, lorsque le cancer naît au niveau des bronches, la face interne des bronches, la muqueuse, est tapissée d'une couche de cellules ciliées sur laquelle repose du mucus. Ce liquide visqueux capte les particules de poussières inhalées et les battements des cils permettent de les évacuer vers le haut.

Si cette muqueuse est constamment agressée par des produits toxiques, ce mécanisme de nettoyage est détruit. La muqueuse s'épaissit et le poumon ne peut plus s'auto-nettoyer. Les particules nocives s'accumulent et pénètrent dans la muqueuse jusqu'à provoquer un cancer. Les cellules ne savent plus se réparer, elles se multiplient de façon anarchique formant ainsi un amas de cellules, c'est la tumeur. Elle peut même obstruer le passage des voies respiratoires.

Il existe d'autres facteurs que le tabac comme l'amiante, la pollution, le chrome, le nickel, le goudron et le gaz radioactif dénommé radon. Mais il existe des cas où la cause n'est pas décelée.

Parmi les facteurs de risque, le tabagisme reste en tête. Les expositions professionnelles, comme celle à l'amiante, sont également en cause, 

Cancer du poumon : une consultation de diagnostic rapide

Depuis mai 2016, l’hôpital Tenon à Paris a mis en place une consultation de diagnostic rapide du cancer du poumon. Cette prise en charge spécifique permet de donner rapidement le traitement adapté aux patients et ainsi d'atténuer leur anxiété.

"Les patients sont vus en moins d'une semaine, à partir de la demande du médecin traitant. Tous les patients qui sont vus n'ont pas un cancer du poumon mais cette consultation permet de commencer un bilan rapidement par une série d'examens", explique le Pr Marie Wislez, onco-pneumologue.

Scanner, examen des capacités respiratoires, fibroscopie bronchique, IRM… sans cette organisation spécifique, le patient devrait se rendre plusieurs fois à l'hôpital. "Pour la qualité de vie des patients, il est important de ne pas traîner entre les examens, de se sentir encadré… À partir du moment où il y a un doute, cette période est très difficile à vivre et les personnes préfèrent savoir. Il est plus facile de se battre quand on sait que quand on reste dans une période de doute", confie le Pr Wislez.

Depuis l'ouverture de cette consultation, le cancer du poumon est diagnostiqué dans 59% des cas.

Le GPS pulmonaire, nouvelle méthode de diagnostic

Quand les tumeurs sont profondes, la biopsie est difficile. Depuis peu, un nouvel outil permet de guider le chirurgien jusqu'à la tumeur pour qu'il puisse faire des prélèvements. Ce nouvel outil s'appelle le GPS pulmonaire, ou électronavigation bronchique.

Le GPS pulmonaire est réservé aux lésions les plus profondes du poumon. En explorant les poumons avec une sonde, le médecin permet à un ordinateur de reconstituer les bronches du patient en trois dimensions.

Grâce au scanner d'origine, le médecin peut localiser la tumeur sur l'image en 3D. Puis, l'ordinateur calcule le chemin à prendre pour l'atteindre. Une fois la cible atteinte, le pneumologue peut réaliser les prélèvements, qui seront ensuite analysés en laboratoire.

Cancer du poumon : quand la tumeur doit être enlevée

Attention, images d'intervention chirurgicale : pour accéder au poumon, il faut d'abord écarter soigneusement les côtes
Attention, images d'intervention chirurgicale : pour accéder au poumon, il faut d'abord écarter soigneusement les côtes

Dans certains cas, lorsque le cancer reste très localisé, un traitement chirurgical est envisageable. Il permet de retirer la tumeur et la partie du poumon atteinte par la maladie (ablation d'un lobe du poumon qui a été touché par le cancer).

Il existe deux principaux types de cancer du poumon : celui que l'on appelle "non à petites cellules", qui est le plus répandu et correspond à plus de 80% des cas, et le cancer dit "à petites cellules", à 15% environ. Ces deux types sont traités différemment et seul le cancer du poumon "non à petites cellules" est opérable.

En complément à la chirurgie, ou lorsqu'elle n'est pas possible, on utilise la radiothérapie, c'est-à-dire des rayons qui détruisent les cellules cancéreuses, et la chimiothérapie, qui fait appel à des médicaments anticancéreux. L'immunothérapie (voir paragraphe ci-dessous) et les thérapies ciblées sont aussi de nouvelles armes thérapeutiques. D'autres traitements locaux agissent directement sur la tumeur : la cryothérapie, par exemple, qui utilise le froid pour diminuer la taille du cancer. La prise en charge est adaptée au stade du cancer.

Des opérations moins lourdes

Les traitements du cancer du poumon se multiplient aujourd'hui. La chirurgie tente de progresser pour devenir moins traumatisante. Quelques chirurgiens français parviennent à retirer certaines tumeurs de petite taille en évitant l'ouverture du thorax.

C'est une intervention assistée par une caméra vidéo interne, moins lourde pour le patient.

Cancer du poumon : l'espoir de l'immunothérapie

Ces dernières années, un nouveau traitement se développe. Il utilise les défenses immunitaires du corps pour lutter contre le cancer. C'est ce qu'on appelle l'immunothérapie.
Ces dernières années, un nouveau traitement se développe. Il utilise les défenses immunitaires du corps pour lutter contre le cancer. C'est ce qu'on appelle l'immunothérapie.

Après la chimiothérapie et les thérapies ciblées, l'immunothérapie est devenue une nouvelle voie dans le traitement des cancers du poumon.

Le principe de l'immunothérapie ciblée est d'aider le système immunitaire à mieux combattre les cellules cancéreuses. Selon le Dr Benjamin Besse, oncologue, l'objectif de l'immunothérapie est de "réveiller le système immunitaire pour qu'il reconnaisse enfin le cancer qui parvient à se cacher du système immunitaire". L'immunothérapie est donc un traitement qui va casser cette "cape d'invisibilité" et faire en sorte que le "système immunitaire reconnaisse le cancer comme un ennemi et l'attaque".

Avant chaque injection, le médecin doit contrôler l'état de santé du patient. Pas question de poursuivre l'immunothérapie en cas d'effets secondaires violents ou de mauvaise réponse du corps au traitement. La fabrication du produit a lieu dans la pharmacie de l'hôpital. Sous une hotte stérile, l'anticorps chargé de stimuler les défenses immunitaires est ajouté à une poche de chlorure de sodium. L'immunothérapie est adaptée à chaque patient en fonction de son poids et des recommandations médicales. Le dosage doit être le plus précis possible.

Les premiers résultats de l'immunothérapie sont encourageants. Et pour les nombreux malades atteints d'un cancer du poumon, l'immunothérapie représente un espoir réel. "L'immunothérapie est un traitement efficace mais pas chez tous les patients", souligne le Dr Besse, "mais quand l'immunothérapie fonctionne, en règle générale, elle fonctionne longtemps. Et c'est quelque chose d'assez nouveau dans les traitements, des patients peuvent être traités des mois, parfois des années avec ces traitements, avec peu d'effets secondaires".

Ce médicament, un anticorps injecté aux patients, appelé nivolumab, a obtenu son autorisation de mise sur le marché. Il est indiqué dans les cancers du poumon métastatiques non à petites cellules. D'autres molécules de la même famille (dite "inhibiteurs du point de contrôle) ont émergé comme le prenbolizumab, le durvalumab. Ils permettent d'enrichir l'offre thérapeutique proposée aux patients.

Identifier l'ADN de la tumeur pour mieux la traiter

Eliane souffre d'un cancer du poumon, elle bénéficie d'un nouveau traitement issu d'une nouvelle famille de médicaments anti-cancer
Eliane souffre d'un cancer du poumon, elle bénéficie d'un nouveau traitement issu d'une nouvelle famille de médicaments anti-cancer

Un nouveau médicament permet d'éviter des traitements lourds comme la chimiothérapie. En revanche, il s'adresse à une catégorie très ciblée de patients atteints d'une mutation génétique dite EGFR, ce qui concerne environ 10% des patients. Cette thérapie ciblée, comme l'osermitinib, est ce qu'on appelle la médecine personnalisée, lorsqu'un traitement est lié à des caractéristiques - le plus souvent génétiques - du malade. Pour savoir si un malade atteint d'un cancer du poumon non à petites cellules fait partie de cette catégorie et peut ainsi bénéficier de ce type de traitement, tout commence par une analyse très précise de la tumeur.

Les cellules cancéreuses se développent et prolifèrent grâce à des activateurs de croissance. Chez 10% des patients atteints d'une cancer du poumon, l'ADN de ces activateurs présente une mutation spécifique. C'est dans ce cas précis que la molécule du nouveau médicament va réagir en bloquant l'action de ces activateurs et ainsi ralentir, voire stopper, la croissance de la tumeur. 

Cancer du poumon : explorer les poumons pour établir un diagnostic

La pince à biopsie est introduite dans le catéther pour effectuer des prélèvements pulmonairess
La pince à biopsie est introduite dans le catéther pour effectuer des prélèvements pulmonairess

Radiographie, scanner, IRM… les progrès de l’imagerie médicale permettent aujourd’hui des diagnostics toujours plus précis. Mais certaines lésions pulmonaires sont mal placées et difficiles à analyser comme celles qui sont situées dans le médiastin, entre les deux poumons, par exemple. L’écho-endoscopie bronchique appelée aussi EBUS, permet d’accéder à ces lésions et réaliser une biopsie sous anesthésie générale mais sans intervention chirurgicale à l'aide d'une micro sonde : l'échographie radiale. Première étape : explorer la trachée et les bronches du patient à l'aide d'un fibroscope. Puis le pneumologue retire la sonde et conserve le cathéter comme guide pour introduire un autre outil : la pince à biopsie, pour effectuer plusieurs prélèvements et comprendre de quel cancer pulmonaire il s'agit. Cet examen dure 45 minutes. Afin d'empêcher le pneumothorax qui est la complication la plus fréquente, le patient réalise une radiographie pour vérifier que son poumon n'est pas décollé.