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Cancer de la prostate : le choix du dépistage

À partir de 50 ans (dès 45 ans en cas d'antécédent familial) et jusqu'à 75 ans, tout homme doit surveiller sa prostate, une glande au sein de laquelle se développent fréquemment des tumeurs. Car si elles peuvent être bénignes (on parle d'adénomes), celles-ci sont parfois cancéreuses. Traiter un tel cancer est d'autant plus aisé que le dépistage est précoce.

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Cancer de la prostate : le choix du dépistage
Cancer de la prostate : le choix du dépistage
Sommaire

A quoi sert la prostate ?

Explications anatomiques, avec Michel Cymès

La prostate est une glande qui se trouve juste en dessous de la vessie, en avant du rectum. Elle entoure l'urètre : le canal qui permet d'évacuer l'urine. Cette glande participe à la fertilité, puisqu'elle produit des sécrétions permettant aux spermatozoïdes de rester fécondants jusqu'à leur rencontre avec l'ovocyte. Les sécrétions prostatiques sont d'abord stockées dans les vésicules séminales, puis mélangées aux spermatozoïdes avant d'être évacuées, le moment venu, par l'urètre. Autrement dit, la prostate participe au bon fonctionnement de l'éjaculation et à la fertilité.

Selon la Haute Autorité de Santé, plus d'un million d'hommes français âgés de plus de 50 ans seraient porteurs d'une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).

On parle d'adénome de la prostate (ou hypertrophie bénigne de la prostate, HBP) quand la partie centrale de la glande gonfle. Il s'agit d'une hyperplasie, et non d'un cancer : la prostate, devenue volumineuse, comprime l'urètre qui la traverse, d'où les problèmes urinaires dont se plaignent les hommes. Il s'agit surtout d'envies d'uriner fréquentes, de jour comme de nuit, d'une faiblesse du jet, d'une sensation de mauvaise vidange vésicale ou carrément d'une impossibilité d'uriner.

Au moment du diagnostic, ces signes vont orienter vers un adénome de la prostate, mais il faudra le confirmer par d'autres examens. L'échographie endorectale est une technique qui permet d'obtenir une image de la prostate. Un toucher rectal va aussi être réalisé pour confirmer le diagnostic. Le doigt du praticien passe par la voie anale afin de palper la glande pour en évaluer sa taille et sa consistance. Une autre technique de diagnostic est l'urographie.

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Quand le dosage de PSA est très élevé

Quels sont les tests qui confirment le diagnostic d'un cancer de la prostate ?

La prostate est située sous la vessie, juste en avant du rectum. Lorsqu'un cancer se développe, cela se fait justement vers l'arrière, au contact du rectum. C'est pour cela que le premier geste de dépistage, c'est le toucher rectal : le doigt va rentrer à l'intérieur de l'anus, il va donc pouvoir palper, sur la face antérieure du rectum, la tumeur qui se développe.

9.000 hommes meurent chaque année en France d'un cancer de la prostate. Pourtant lorsqu'il est diagnostiqué tôt, il y a de réelles chances de pourvoir en guérir.

En matière de cancer de la prostate, certains hommes sont plus prédisposés que d'autres. D'autres présentent des symptômes mais le diagnostic d'un cancer est difficile à établir. Pour ces patients dits à haut risque, un suivi particulier est nécessaire.

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Quand les antécédents familiaux inquiètent

Visite dans un centre de suivi spécialisé

En France, le dépistage du cancer de la prostate n'est pas organisé par les autorités, chacun est libre de le faire. Mais pour les hommes présentant des facteurs de risques, il est hautement recommandé. C'est pour cela qu'un centre de diagnostic et de suivi spécifique, dédié à ces patients, a ouvert ses portes à l'hôpital Tenon à Paris.

A quoi sert un dosage PSA ?

Que peut-on déduire d'un taux de PSA élevé ?

L'utilité du test standard de détection du cancer de la prostate est remise en cause par son inventeur lui-même. En France, le dosage PSA fait déjà l'objet d'une vive controverse entre médecins.

Et en cas d'élévation du taux de PSA, d'autres indicateurs et examens permettent de confirmer le diagnostic de cancer, et d'adapter le suivi.

Biopsies prostatiques : un examen de référence

Comment réalise-t-on les biopsies de la prostate ?

Pour diagnostiquer un cancer de la prostate, la biopsie reste un examen indispensable. Elle consiste à prélever de la tumeur et du tissu prostatique pour les analyser et déterminer l'étendue et l'agressivité du cancer.

La biopsie de la prostate est un examen assez désagréable. Pour accéder à la prostate, l'urologue passe par la voie rectale et se guide sous contrôle échographique. Une fois dans la prostate, le médecin procède au prélèvement du tissu prostatique, entre 10 et 15 millimètres de profondeur pour analyser le volume total des masses suspectes. Plusieurs ponctions sont effectuées.

"Avant, on réalisait lors d'une biopsie entre dix et douze prélèvements à l'aveugle. Mais aujourd'hui, on a changé cette situation. On se fait guider par l'information obtenue à partir de l'IRM. Et cela nous permet d'être beaucoup plus pertinents par rapport au diagnostic", confie le Dr Rafael Sanchez-Salas, chirurgien urologue.

L'examen dure une vingtaine de minutes. Toute la zone prostatique potentiellement malade est ponctionnée. La biopsie de la prostate est un examen rapide mais pas anodin. Au préalable et par précaution, le patient prend un antibiotique pour limiter le risque de développer une infection. Il peut rentrer chez lui le jour-même.

La biopsie permet de détecter la présence de cellules cancéreuses et de mettre en place le traitement le mieux adapté. Il faut en moyenne une quinzaine de jours pour obtenir les résultats.

Pour ou contre un dépistage systématique ?

David Zavaglia, docteur en biologie cellulaire et moléculaire, pour une chronique sur un sujet controversé, le dépistage et le traitement du cancer de la prostate
  • Faut-il systématiquement dépister et traiter le cancer de la prostate ?

Oui, c'est aujourd'hui une des thématiques les plus complexes de la médecine car c'est un cas particulier où le dépistage à grande échelle n'est pas forcément recommandable…

La prostate est une glande qui appartient à l'appareil génital masculin et qui a pour fonction de produire et stocker le liquide séminal, un des constituants essentiels du sperme. Les causes de cancer de la prostate ne sont pas toutes connues, il y a des prédispositions génétiques, des facteurs liés à l'alimentation, et puis des hormones sont impliquées, comme la testostérone, fabriquée par les testicules suite à un signal venant du cerveau et qui favorise la prolifération des cellules cancéreuses en bordure de prostate. Ce cancer exclusivement masculin est tout de même la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme et en France, c'était environ 71 000 nouveaux cas en 2009.

  • Depuis quand existe-t-il des traitements pour ce cancer ?

Depuis plus d'un siècle. Je suis ainsi remonté jusqu'à un article de 1903 dans le British Medical Journal qui décrit le bénéfice obtenu en ôtant la prostate. Mais à l'époque, on ne faisait pas de détails, on coupait "tout" et les patients se retrouvaient avec des problèmes sérieux d'incontinence urinaire et de troubles sexuels. Ensuite la technique a beaucoup progressé et dès les années 1980, les chirurgiens étaient capables de préserver beaucoup mieux la fonction sexuelle. Puis dans les années 1990 est apparue la chirurgie par cœlioscopie, pour ouvrir à peine l'abdomen. En parallèle, d'autres traitements comme la radiothérapie ou les ultrasons à haute fréquence sont apparus.

  • Que sait-on aujourd'hui sur l'efficacité de ces différents traitements ?

Si l'on se réfère aux méta-analyses, comme celle sortie dans European Urology, la prostatectomie reste la solution de choix. Ils ont suivi plus de 400 000 patients entre 1988 et 2006 et il s'avère que pour les patients jusqu'à 80 ans, l'ablation de la prostate donne les meilleurs résultats. Mais pour les octogénaires, la radiothérapie est souvent mieux indiquée. Ensuite se pose la question du type de prostatectomie, par chirurgie classique, ou par laparoscopie. Là, une méta-analyse sur près de 6 000 patients parue en avril 2010 dans le Journal of Urology indique que les deux donnent des résultats assez similaires en terme de mortalité postopératoire, avec quand même un léger avantage pour la laparoscopie qui entraîne un séjour hospitalier plus court, ce qui est logique vu que la technique est moins invasive. Enfin plus récemment est apparue la chirurgie robotisée de ce cancer, à l'aide de robots du type Da Vinci qui sont très en vogue aux USA où 75 % des prostatectomies sont réalisées par ce biais. C'est une technologie qui apporte beaucoup de précision et de sécurité, mais elle n'a pas bouleversé fondamentalement les choses en termes de mortalité et de complications postopératoires. Quelle que soit la technique, il y a toujours un risque d'incontinence et de troubles de la sexualité, donc la décision d'opérer n'est jamais anodine.

  • Cela nous mène donc aux polémiques sur le dépistage de ce type de cancer ?

Oui, car la décision de traiter un cancer de la prostate survient souvent après un dépistage. Or ce qu'il faut retenir ici, c'est que ce cancer est particulier, il est fréquent mais souvent asymptomatique, c'est-à-dire qu'il reste latent, sans effets graves. Ainsi quand on pratique des autopsies sur des hommes âgés, on peut retrouver des cancers de la prostate dans près de la moitié des cas alors que ces individus sont décédés pour toutes autres raisons. Cela signifie que si on décèle un cancer de la prostate chez un individu, il n'y a pas automatiquement un grand risque à court ou moyen terme. Par contre si on décide d'opérer, on expose le patient à des complications sérieuses, alors que peut-être son cancer n'aurait pas évolué. Le gros problème est que les outils de dépistage actuels ne permettent pas de distinguer un cancer de la prostate "anodin" d'une forme plus agressive.

  • Justement quels sont les outils de dépistage les plus utilisés aujourd'hui ?

Il n'y en a que deux, le toucher rectal qui permet d'observer un durcissement des contours de la prostate, et puis le dosage dans le sang du fameux taux de PSA, le Prostate Specific Antigen, qui est une protéine fabriquée seulement par la prostate. Quand le taux de PSA grimpe, ça peut être la signature d'un cancer de la prostate. C'est un outil utilisé depuis une vingtaine d'années, mais sans que l'on sache si ça apporterait vraiment un bénéfice de dépister un maximum d'hommes âgés avec ce test. Il a fallu attendre mi-2009 pour avoir des résultats à grande échelle sur cette question grâce à deux grandes études.

  • Alors est-ce que ces études ont permis de trancher sur l'intérêt du dépistage ?

Malheureusement non, ces deux études ont été publiées dans le New England Journal of Medicine et les résultats sont discordants. L'étude américaine PLCO a suivi 76 000 patients entre 1993 et 2001 et n'a pas montré de bénéfices en terme de mortalité à long terme dans le groupe d'hommes dépistés systématiquement par le test PSA et le toucher rectal par rapport à ceux qui ne l'étaient pas. Mais l'étude européenne ERSPC, qui a suivi 162 000 hommes, a elle montré une réduction jusqu'à 20 % de la mortalité lorsqu'on dépiste systématiquement avec toucher rectal et test PSA.

  • Donc logiquement les Européens devraient favoriser ce genre de tests ?

Et bien pas du tout, apparemment, les résultats de cette étude (qui est encore en cours) n'ont pas assez convaincu. Aucun pays ne s'oriente vers un dépistage systématique, comme on essaye de le faire avec le cancer du sein. En France, la Haute autorité de santé a chargé des experts d'évaluer avec soin ces études, et un rapport de 50 pages affirme qu'il n'est pas nécessaire de dépister à grande échelle, au vu du faible bénéfice apporté par rapport aux risques de complications en cas de "surtraitement". Ce qui me gêne un peu, c'est que j'ai trouvé d'autres articles très récents qui clament que les résultats ont été mal interprétés et que la baisse de mortalité pourrait atteindre 37 % voir 50 % si on dépiste avec le PSA, mais globalement dans la littérature que j'ai parcourue, il y a plutôt consensus sur le fait que le dépistage systématique par PSA apporte un bénéfice nul ou trop léger.

  • Qu'est-ce qui pourrait débloquer cette situation alors ?

Les études sur l'intérêt du "screening" se poursuivent mais le problème majeur est le test PSA lui-même, qui n'est pas assez sensible et qui ne distingue pas les formes agressives de cancer de la prostate. Heureusement il y a beaucoup de travaux en cours sur la découverte de nouveaux marqueurs beaucoup plus spécifiques, des marqueurs qu'on pourrait mesurer facilement dans l'urine ou dans le sang, et qui signerait vraiment la présence d'une forme agressive avec danger pour le patient, auquel cas on serait sûr que ça vaut le coup de s'engager dans la voie de la chirurgie. En attendant ça reste difficile au quotidien pour les médecins, les autorités recommandent seulement d'informer au maximum les patients sur l'intérêt, les bénéfices mais aussi les risques du dépistage et des traitements qui en découleraient éventuellement, pour que s'ils décident de se faire dépister, qu'ils le fassent en toute connaissance de cause.

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