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La prise en charge des douleurs post-opératoires

Les interventions chirurgicales peuvent toutes provoquer une douleur post-opératoire dont la durée varie de quelques heures à quelques jours. Mais parfois cette douleur ne se calme pas et devient chronique, on parle alors de douleur neuropathique. Sa prise en charge est essentielle, car la vie des patients est très difficile et leur retour au travail souvent impossible.

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La prise en charge des douleurs post-opératoires
La prise en charge des douleurs post-opératoires
Sommaire

Le mécanisme de la douleur

Marina Carrère d'Encausse et Michel Cymes expliquent le mécanisme de la douleur.

C'est l'excès de nociception qui provoque les douleurs après une opération. Autrement dit, l'excès de stimulation de récepteurs particuliers : les nocicepteurs (du latin nocere qui signifie "nuire"). Ce sont des terminaisons nerveuses qui signalent tout traumatisme. Ils sont présents dans tous les tissus : la peau, les muscles ainsi que les viscères. Quand la peau est incisée, des fibres nerveuses sont sectionnées, et des substances inflammatoires telles que les prostaglandines sont localement libérées. C'est ce qui active les nocicepteurs. Un message nerveux est alors émis, puis transmis par des nerfs à la moelle épinière.

Les fibres sont de différents diamètres. Chacune transmet le message à une vitesse différente. Les fibres les plus grosses conduisent l'information rapidement, elles informent de la présence d'une douleur localisée. Les fibres plus fines transmettent plus lentement, elles vont être à l'origine d'une sensation de douleur plus diffuse. Ce réseau complexe de fibres permet aussi à la moelle épinière de moduler le message qui sera envoyé au cerveau. Il agit comme une sorte de porte qui filtre les infos. Plus la porte est ouverte, plus le message douloureux est perçu comme intense.

Une fois que ces informations ont passé le filtre, elles remontent vers le cerveau où différentes structures vont les décoder. On prend alors conscience de la localisation de la douleur, de sa nature et de son intensité. Car la douleur joue le rôle d'un signal qui a pour but de nous alerter du danger. Cette douleur signale non seulement la lésion tissulaire mais aussi tout dysfonctionnement de l'organisme, tel que la survenue de complication post-opératoire.

Seul 5 à 20 % des patients ne souffrent pas après une intervention. Les douleurs peuvent être importantes lors des 12 à 24 premières heures après l'intervention, mais généralement elles diminuent en intensité lors des jours suivants. Et quand ce n'est pas le cas, une prise en charge adaptée est nécessaire.

Les bienfaits de la neurostimulation médullaire

Lorsque les douleurs résistent aux traitements, une électrode sur la moelle épinière peut soulager la douleur en envoyant un courant électrique. C'est ce qu'on appelle la neurostimulation médullaire.

Parmi les traitements disponibles, les médecins peuvent utiliser des anti-épileptiques, des antidépresseurs ou la neurostimulation médullaire, une technique très efficace pour ce type de douleurs. Il s'agit d'implanter une électrode sur la moelle épinière qui va soulager la douleur en envoyant un courant électrique.

Le principe est de stimuler les nerfs par un courant électrique qui va brouiller les messages de la douleur et la transformer en fourmillements légers. Un courant électrique de faible intensité va alors passer dans la moelle et transformer les douleurs en fourmillements.

 

L'implantation d'un neurostimulateur définitif

Le pacemaker est installé peu profondément, à moins d'un centimètre de la surface de la peau, pour être rechargé grâce à une télécommande.

Si une électrode de stimulation médullaire peut être posée pour soulager un patient qui souffre de douleurs chroniques, il ne s'agit pourtant que d'une première étape. Pour être certain que ce dispositif fonctionne, le patient rentre chez lui une fois son électrode posée et le teste pendant une semaine. Ensuite, il peut retourner au bloc opératoire pour faire remplacer l'électrode temporaire par un pacemaker définitif.

On ne sait pas vraiment comment le courant électrique intervient sur la douleur. Pour certains, il contribuerait à bloquer le passage de l'information douloureuse émise vers le cerveau. En effet, puisque chez les personnes dont le nerf est lésé des impulsions nerveuses sont transmises à tort, la stimulation électrique permettrait de fermer ce "portillon" entre les nerfs et la moelle épinière. Pour d'autres, le passage du courant électrique dans les nerfs stimulerait la production par les cellules d'anti-douleurs naturels comme les endorphines.

 

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* Les réponses avec le Dr Valérie Martinez, anesthésiste spécialiste de la douleur à l'hôpital Ambroise Paré de Boulogne-Billancourt (92)

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