Cheville : quand faut-il opérer ?

On parle souvent de la cheville en cas d'entorse, mais cette fragile articulation peut aussi être victime d'autres pathologies et traumatismes comme la rupture du tendon d'Achille, les fractures, les problèmes de ligaments... Quand faut-il intervenir chirurgicalement ? Quel est le principe d'une arthrodèse ? Dans quel cas doit-on poser une prothèse de cheville ?

La rédaction d'AlloDocteurs
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Rédigé le , mis à jour le
Cheville : quand faut-il opérer ?

Qu'est-ce que la cheville ?

Marina Carrère d'Encausse et Philippe Charlier expliquent l'anatomie de la cheville
Marina Carrère d'Encausse et Philippe Charlier expliquent l'anatomie de la cheville

Marcher, courir, sauter... Nos chevilles sont soumises à rude épreuve et souvent, elles lâchent. L'entorse de la cheville est d'ailleurs le traumatisme le plus fréquent de l'appareil locomoteur.

La cheville est une articulation complexe. Elle relie l'extrémité des deux os de la jambe au pied. Le talus est "posé" sur le calcanéum, qui forme le talon. De chaque côté du pied, les extrémités des os de la jambe forment une bosse, que l'on sent facilement en touchant ses chevilles : ce sont les malléoles.

Les os de la cheville sont maintenus par de nombreux ligaments. Ces attaches fibreuses servent à relier les os entre eux. Les ligaments permettent à ces os de rester en contact lors des mouvements. La cheville est une articulation qui peut bouger dans plusieurs directions et certains mouvements mettent en tension le ligament, jusqu'à lui causer des lésions : c'est l'entorse. L'articulation devient alors moins stable.

Dans neuf cas sur dix, l'entorse concerne le côté externe de la cheville, où les ligaments relient le péroné (fibula) au talus et au calcanéum. Il existe plusieurs types d'entorses plus ou moins graves. En cas de rupture complète du ligament, on parle d'entorse grave. Mais lors d'un traumatisme, les os de la cheville peuvent aussi se fracturer.

La maladie de Haglund

Les douleurs à la cheville ne sont pas forcément dues à un traumatisme. Il existe par exemple la maladie de Haglund. Il s'agit d'une déformation du calcanéum, l'os du talon, qui provoque des douleurs en appuyant sur le tendon d'Achille.

La protubérance osseuse anormale à l'arrière du calcanéum entraîne une friction permanente avec le tendon d'Achille. On observe une bosse sur la partie postérieure du pied, doublée d'une douleur lorsque des chaussures sont portées. La douleur peut devenir permanente en cas d'irritation chronique. Le traitement commence par des anti-inflammatoires, des séances de kinésithérapie et une modification des chaussures souples à privilégier, des infiltrations ponctuellement. Il est souvent insuffisant et l'ablation chirurgicale de l'excroissance osseuse permet de mettre un terme à la douleur.

Les prothèses de cheville

Attention, images de chirurgie orthopédique ! Comment pose-t-on une prothèse de cheville ?
Attention, images de chirurgie orthopédique ! Comment pose-t-on une prothèse de cheville ?

Face à une cheville trop usée par une arthrose traumatique, suite à un accident ou par un rhumatisme inflammatoire, une grande technique chirurgicale est la pose d'une prothèse de cheville. Le montage beaucoup plus complexe que pour la hanche, exige l'expertise de chirurgiens spécialisés.

Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), seulement 600 prothèses de cheville sont posées chaque année pour 120.000 prothèses de hanche. Cette opération ne se fait que depuis une vingtaine d'années et les statistiques montrent que dans huit cas sur dix, la prothèse reste efficace après 10 ans d'utilisation.

En 2015, le Dr Besse est le premier à avoir osé signaler les bugs de la prothèse. Il  changer les pratiques en faisant apparaître les problèmes liés à un certain modèle de prothèse, désormais interdit. La Haute Autorité de Santé (HAS) soutient le projet mais il faut mobiliser à la fois les chirurgiens et les producteurs pour les moyens. Le 10 décembre 2015, la HAS a publié un document notifiant les quatre types de prothèse, autorisant le remboursement (Hintegra, Star, Salto, Salto saltaris).

L'Association Française de Chirurgie du Pied (AFCP) a réussi à mettre en place un registre des prothèses de cheville, où est enregistrée toute la vie de chaque prothèse. Les patients reçoivent une carte et peuvent eux-mêmes signaler leurs événements indésirables.

Arthrodèse : la fixation de la cheville

Attention, images de chirurgie orthopédique ! L'arthrodèse bloque définitivement une articulation pour qu'elle ne soit plus source de douleurs et pour la stabiliser.
Attention, images de chirurgie orthopédique ! L'arthrodèse bloque définitivement une articulation pour qu'elle ne soit plus source de douleurs et pour la stabiliser.

Le principe d'une arthrodèse est d'immobiliser l'articulation de manière définitive, en bloquant l'articulation reliant l'astragale au tibia. Le but est de supprimer les douleurs provoquées par les mouvements. Ce choix n'est retenu par les chirurgiens que lorsque la cheville est très abîmée et les douleurs importantes et non soulagées par les autres thérapeutiques (traitement médical, infiltration, orthèse plantaire, kinésithérapie). 

Autre indication : les instabilités de la cheville, où la ligamentoplastie (voir paragraphe suivant) n'a pas suffi.

La ligamentoplastie de la cheville

Comment se déroule une ligamentoplastie de la cheville ?
Comment se déroule une ligamentoplastie de la cheville ?

Dans certains cas d'hyperlaxité de la cheville, d'entorses à répétition ou quand la rééducation n'a pas suffi, une opération est nécessaire pour stabiliser le pied. Il s'agit de la ligamentoplastie de la cheville, une opération réalisée sous anesthésie locorégionale.

La ligamentoplastie conservant les ligaments de la cheville est un type de ligamentoplastie, généralement indiquée chez les sportifs. Plus fréquemment, on utilise un tendon prélevé ailleurs dans le corps ou un matériel synthétique.

Opérer une fracture de la cheville

Attention, images de chirurgie !
Attention, images de chirurgie !

Dans certains cas, la fracture de la cheville nécessite une chirurgie. L'intervention consiste à mettre une broche, des vis ou une plaque fixée par des vis, pour consolider l'os. C'est ce qu'on appelle une ostéosynthèse.

Le but de l'intervention à long terme est de récupérer une fonctionnalité correcte au niveau de la cheville, avec notamment une marche sans boiterie. Après l'opération, le patient doit garder un plâtre pendant 6 semaines habituellement, sans poser le pied par terre. Une fois le plâtre retiré une rééducation peut commencer.

Fracture de la cheville : une longue rééducation

Fracture de la cheville : la rééducation après l'opération
Fracture de la cheville : la rééducation après l'opération

Après avoir été opéré d'une fracture de la cheville, il est essentiel de suivre une rééducation qui dure généralement plusieurs mois.