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Feuilles de soins : le blocage des médecins

Début janvier 2015, certains syndicats de médecins se sont lancés dans une grève "administrative" en boycottant la carte Vitale. Mais en dehors de cette action de contestation, certains professionnels n'ont toujours pas adopté la feuille de soins électronique et certains patients ne jouent pas non plus le jeu. Or, cela permettrait de faire des économies… Les explications avec Maroussia Renard, chroniqueuse spécialisée en économie.

Rédigé le , mis à jour le

Chronique de Maroussia Renard du 21 janvier 2015

Il nous arrive de sortir de chez le médecin avec un papier que nous devons envoyer à notre caisse d'Assurance maladie pour nous faire rembourser… Pourtant, ces feuilles de soins étaient censées disparaître progressivement depuis l'arrivée de la carte Vitale il y a maintenant 17 ans. Mais tous les professionnels de santé ne se sont pas encore convertis à la télétransmission, 10% des feuilles de soins sont encore transmises au format papier. Cela est très rarement le fait de généralistes qui sont quasiment tous passés à la télétransmission. En revanche, près d'un quart des feuilles de soins traitées par les spécialistes le sont au format papier.

Mais les médecins ne sont pas les seuls responsables. Dans certains cas, la feuille de soins papier s'impose à cause du patient quand il a oublié ou perdu sa carte Vitale ou que sa caisse d'Assurance maladie ne lui a pas encore envoyé.

Du papier qui coûte cher...

Problème : tout ce papier coûte très cher. Pour l'Assurance maladie, le traitement d'une feuille de soins papier revient à 1,84 euro contre 0,16 euro pour la version électronique. Une différence qui s'explique évidemment par le coût de la masse salariale nécessaire pour traiter les demandes de remboursement transmises par courrier. Et même si elles sont minoritaires, il s'agit d'un gisement d'économies non-négligeable.

Dans un rapport sur les coûts de gestion de l'Assurance maladie publié il y a quelques semaines, l'IGAS (Inspection générale des affaires sociales) estime qu'une réduction de la proportion de feuilles de soins papier à 2% permettrait d'économiser près de 296 millions d'euros. C'est aussi la raison pour laquelle l'Assurance maladie veut en finir avec cette paperasse. Elle a d'ailleurs obtenu l'engagement des médecins : la généralisation de la facturation électronique est inscrite dans la convention médicale signée en 2011 avec les principaux syndicats.

Une dématérialisation qui simplifie la vie des patients

Au-delà des économies, la dématérialisation permet surtout de simplifier la vie des patients. Quand vous ressortez de chez le médecin avec une feuille de soins papier, vous devez la remplir et l'envoyer à votre caisse. Cela prend déjà deux jours. Ensuite, votre feuille atterrit dans un centre de tri où une machine fait de la lecture optique et la numérise. Le problème, c'est que les médecins ne sont pas réputés pour la qualité de leur écriture. Si la feuille est illisible ou si elle a été mal remplie, elle est donc rejetée. Dans ce cas, retour à la case départ, où elle doit être traitée manuellement par des opérateurs. Bref, cela prend du temps.

Selon l'Assurance maladie, le délai moyen de traitement d'une feuille de soins papier est de 14,5 jours tandis que pour une feuille de soins électronique, le délai est de trois jours. Il s'agit de chiffres officiels, mais dans certaines caisses, il peut parfois y avoir un embouteillage et donc des délais plus longs. En 2014, le CISS, une association de patients, avait enquêté et ils avaient relevé des délais de remboursements très inégaux selon les régions : quinze jours en Saône-et-Loire ou dans les Pyrénées-Atlantiques ; cinq à six semaines dans le Cantal et en Meurthe-et-Moselle et jusqu'à huit à dix semaines à Paris… Or, attendre deux mois avant d'être remboursé, cela peut constituer un motif de renoncement aux soins.

Pourquoi certains médecins refusent la facturation électronique ?

Les raisons ne sont pas forcément très claires. On dit souvent qu'il s'agit d'une question de génération : ce refus concernerait surtout des médecins âgés qui ont du mal à abandonner le papier et le crayon pour se mettre à l'ordinateur. Mais selon l'IGAS, le taux d'équipements des médecins n'est pas lié de façon significative à l'âge et donc, on ne peut pas miser sur les départs en retraite pour arriver à une extinction naturelle des feuilles de soins papier.

Il y a également des raisons techniques. Certains médecins trouvent trop compliqué ou trop cher de s'équiper du matériel nécessaire pour télétransmettre. Mais ce n'est pas un argument valable, puisqu'il suffit d'installer un logiciel et un lecteur de carte Vitale. Il existe également une subvention de l'Assurance maladie pour l'équipement et la maintenance : une part fixe de 100 euros par an plus une somme variable en fonction du nombre de télétransmissions faites au cours de l'année.

Enfin, il y a des raisons plus "politiques". Il y a des médecins récalcitrants par principe : soit parce qu'ils sont farouchement attachés à leur indépendance ou parce qu'ils voient dans ce refus de télétransmettre un acte presque militant à l'encontre d'un système d'Assurance maladie qu'ils désapprouvent. C'est exactement ce qu'il se passe en ce moment à travers cette grève qualifiée par les syndicats eux-mêmes de "guérilla" administrative.

Les solutions pour achever le chantier de la télétransmission

Pour achever le chantier de la télétransmission, plus de 15 ans après son lancement, des menaces de sanctions sont brandies mais il faudrait sans doute passer à la vitesse supérieure. C'est en tout cas une des pistes avancées par l'IGAS pour réduire les coûts de gestion de l'Assurance maladie. Depuis 2000, on essaie d'imposer une contribution forfaitaire aux frais de gestion des feuilles de soins papier... C'est même inscrit dans la loi depuis 2009 qui fixait le montant de cette contribution à 50 cents par feuille, mais cela n'a jamais été vraiment appliqué. L'IGAS va même plus loin en affirmant qu'il faut appliquer la même sanction aux patients qui ne présentent par leur carte Vitale.

Côté incitations, la télétransmission fait partie des indicateurs qui servent à calculer ce qu'on appelle la ROSP, en clair le paiement à la performance dont les médecins peuvent bénéficier depuis trois ans, en plus du paiement à l'acte et qui est une source de revenus non négligeable.

Une grève pour faire évoluer les choses ?

Il est très difficile de mesurer l'impact de cette grève car les patients mettent parfois du temps à envoyer leurs feuilles de soins papier. Jeudi 15 janvier 2015, l'Assurance maladie a donné les premiers chiffres en estimant que la première semaine de grève administrative s'était traduite par une baisse de 12% du nombre de télétransmissions par rapport à la même semaine de l'année précédente. Potentiellement, cela voudrait dire près d'1.400.000 feuilles de soins papier en plus en sept jours seulement, autrement dit une vraie surcharge de travail pour les caisses avec de gros retards de remboursement à la clé.

Si le bras de fer se prolonge, l'Assurance maladie pourrait sévir en appliquant des sanctions prévues par les textes mais jamais vraiment utilisées. Elle pourrait arrêter de payer une partie des cotisations sociales des médecins, comme elle le fait pour tous ceux qui sont conventionnés. Ce qui est sûr, c'est que les économies attendues de la dématérialisation risquent de s'envoler en quelques semaines seulement.

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