Cancer de la prostate : le choix du dépistage

À partir de 50 ans et dès 45 ans en cas d'antécédent familial, tout homme doit surveiller sa prostate, une glande au sein de laquelle se développent fréquemment des tumeurs. Car si elles peuvent être bénignes (on parle d'adénomes), celles-ci sont parfois cancéreuses. Traiter un tel cancer est d'autant plus aisé que le dépistage est précoce.

La rédaction d'AlloDocteurs
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Rédigé le , mis à jour le

A quoi sert la prostate ?

Explications anatomiques, avec Michel Cymès
Explications anatomiques, avec Michel Cymès

La prostate est une glande qui se trouve juste en dessous de la vessie, en avant du rectum. Elle entoure l'urètre : le canal qui permet d'évacuer l'urine. Cette glande participe à la fertilité, puisqu'elle produit des sécrétions permettant aux spermatozoïdes de rester fécondants jusqu'à leur rencontre avec l'ovocyte. Les sécrétions prostatiques sont d'abord stockées dans les vésicules séminales, puis mélangées aux spermatozoïdes avant d'être évacuées, le moment venu, par l'urètre. Autrement dit, la prostate participe au bon fonctionnement de l'éjaculation et à la fertilité.

On parle d'adénome de la prostate (ou hypertrophie bénigne de la prostate, HBP) quand la partie centrale de la glande gonfle. Il s'agit d'une hyperplasie, autrement dit une tumeur bénigne et non un cancer : la prostate, devenue volumineuse, comprime l'urètre qui la traverse, d'où les problèmes urinaires dont se plaignent les hommes. Il s'agit surtout d'envies d'uriner fréquentes, de jour comme de nuit, d'une faiblesse du jet, d'une sensation de mauvaise vidange vésicale ou carrément d'une impossibilité d'uriner.

Au moment du diagnostic, ces signes vont orienter vers un adénome de la prostate, mais il faudra le confirmer par d'autres examens. L'échographie endorectale est une technique qui permet d'obtenir une image de la prostate. Un toucher rectal va aussi être réalisé pour confirmer le diagnostic. Le doigt du praticien passe par la voie anale afin de palper la glande pour en évaluer sa taille et sa consistance. En cas de cancer, la surveillance comporte un toucher rectal par an pour détecter une récidive local.  Une autre technique de diagnostic est l'urographie.

Selon la Haute Autorité de Santé, plus d'un million d'hommes français âgés de plus de 50 ans seraient porteurs d'une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP).

Quand le dosage de PSA est très élevé

Quels sont les tests qui confirment le diagnostic d'un cancer de la prostate ?
Quels sont les tests qui confirment le diagnostic d'un cancer de la prostate ?

Le PSA, ou prostatic specific antigen, est une protéine naturellement présente dans le sang. Son taux augmente avec l'âge, il s'élève 48 heures après une éjaculation, ou après un massage prostatique, en cas de prostatite, d'hypertrophie de la bénigne (car le volume de la prostate augmente), mais aussi de cancer. Son dosage est donc habituellement demandé dans le cadre d'un dépistage.

La prostate est située sous la vessie, juste en avant du rectum. Lorsqu'un cancer se développe, cela se fait justement vers l'arrière, au contact du rectum. C'est pour cela que le toucher rectal est un geste habituel e dépistage : le doigt du spécialiste est rentré à l'intérieur de l'anus pour palper, sur la face antérieure du rectum, la tumeur qui se développe.

Seule la biopsie de la prostate, sous échographie endorectale ou sous IRM, peut confirmer le diagnostic de cancer en analysant les cellules cancéreuses. Ou après ablation de la prostate, elle sera analysée et le diagnostic sera confirmé ou infirmé.

En matière de cancer de la prostate, certains hommes sont plus prédisposés que d'autres. D'autres présentent des symptômes mais le diagnostic d'un cancer est difficile à établir. Pour ces patients dits à haut risque, un suivi particulier est nécessaire.

8.100 hommes meurent chaque année en France d'un cancer de la prostate. C'est le premier cancer touchant les hommes de plus de 50 ans et la deuxième cause de décès (source : Vidal). Pourtant lorsqu'il est diagnostiqué tôt, il y a de réelles chances de pourvoir en guérir.

Quand les antécédents familiaux inquiètent

Visite dans un centre de suivi spécialisé
Visite dans un centre de suivi spécialisé

En France, le dépistage du cancer de la prostate n'est pas organisé par les autorités, chacun est libre de le faire. Mais pour les hommes présentant des facteurs de risques, il est hautement recommandé. C'est pour cela qu'un centre de diagnostic et de suivi spécifique, dédié à ces patients, a ouvert ses portes à l'hôpital Tenon à Paris.

A quoi sert un dosage PSA ?

Que peut-on déduire d'un taux de PSA élevé ?
Que peut-on déduire d'un taux de PSA élevé ?

L'utilité du test standard de détection du cancer de la prostate est remise en cause par son inventeur lui-même. En France, le dosage PSA fait déjà l'objet d'une vive controverse entre médecins.

Et en cas d'élévation du taux de PSA, d'autres indicateurs et examens permettent de confirmer le diagnostic de cancer, comme la biopsie, et d'adapter le suivi. La biopsie est demandé si le PSA est supérieur à 4 ng/ml. Chez les sujets jeunes et les hommes à risque, cette valeur est abaissée à 3.

Biopsies prostatiques : un examen de référence

Comment réalise-t-on les biopsies de la prostate ?
Comment réalise-t-on les biopsies de la prostate ?

Pour diagnostiquer un cancer de la prostate, la biopsie reste un examen indispensable. Elle consiste à prélever de la tumeur et du tissu prostatique pour les analyser et déterminer l'étendue et l'agressivité du cancer.

La biopsie de la prostate est un examen assez désagréable. Pour accéder à la prostate, l'urologue passe par la voie rectale et se guide sous contrôle échographique. Une fois dans la prostate, le médecin procède au prélèvement du tissu prostatique, entre 10 et 15 millimètres de profondeur pour analyser le volume total des masses suspectes. Plusieurs ponctions sont effectuées.

"Avant, on réalisait lors d'une biopsie entre dix et douze prélèvements à l'aveugle. Mais aujourd'hui, on a changé cette situation. On se fait guider par l'information obtenue à partir de l'IRM. Et cela nous permet d'être beaucoup plus pertinents par rapport au diagnostic", confie le Dr Rafael Sanchez-Salas, chirurgien urologue.

L'examen dure une vingtaine de minutes. Toute la zone prostatique potentiellement malade est ponctionnée. La biopsie de la prostate est un examen rapide mais pas anodin. Au préalable et par précaution, le patient prend un antibiotique pour limiter le risque de développer une infection. Il peut rentrer chez lui le jour-même.

La biopsie permet de détecter la présence de cellules cancéreuses et de mettre en place le traitement le mieux adapté. Il faut en moyenne une quinzaine de jours pour obtenir les résultats.

Une fois tous les examens faits, le cancer peut être classé selon la classification TNM, T désignant la tumeur (sa taille et son extension, N l'extension aux ganglions lymphatiques de la région et M la présence de métastase ou pas. Le score de Gleason est également un score important car il évalue l'agressivité de la tumeur et permet d'adapter la prise en charge. Il a une valeur pronostique également.

Quels traitements pour le cancer de la prostate ?

La prise en charge du cancer de la prostate s'adapte au grade du cancer, à l'âge du patient et elle se fait en accord avec le patient. Il peut s'agir d'une simple surveillance pour le stade le plus faible, ou elle fait appel à la chirurgie (prostatectomie radicale), à la curiethérapie, la radiothérapie externe, l'hormonothérapie et/ou la chimiothérapie notamment en cas de métastase.

Pour ou contre un dépistage systématique ?

Le dépistage systématique est une thématique complexe de la médecine et dans le cas de la prostate, c'est un cas particulier où le dépistage à grande échelle n'est pas forcément recommandable du fait des risques encourus.

Depuis plus d'un siècle. Je suis ainsi remonté jusqu'à un article de 1903 dans le British Medical Journal qui décrit le bénéfice obtenu en ôtant la prostate. Mais à l'époque, on ne faisait pas de détails, on coupait "tout" et les patients se retrouvaient avec des problèmes sérieux d'incontinence urinaire et de troubles sexuels. Ensuite la technique a beaucoup progressé et la cœlioscopie, est apparue. En parallèle, d'autres traitements comme la radiothérapie ou les ultrasons à haute fréquence sont apparus, atténuant les effets secondaires

Les différentes techniques peuvent laisser des séquelles, notamment l'incontinence urinaire ou les troubles sexuels. Elles doivent être exposées au patient et les différents bénéfices et risques sont à prendre en compte pour chaque patient. Afin que le médecin et le patient prennent la décisions la mieux adaptée.