Assurance maladie : qui sont les plus gros fraudeurs ?

Prestations fictives, facturations multiples, surfacturation d'actes... En 2012, l'Assurance maladie a détecté pour 149,4 millions d'euros de fraudes et de sommes indûment réclamées, soit 25% de plus que l'année précédente. Et il se trouve que la majorité de ces fraudes est l'œuvre des professionnels de santé eux-mêmes.

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Assurance maladie : qui sont les plus gros fraudeurs ?

Les dispositifs de lutte contre la fraude ont-ils gagné en efficacité, ou la malhonnêteté a-t-elle eu le vent en poupe en 2012 ? Selon le dernier bilan de la Délégation nationale à la lutte contre la fraude, le montant des sommes intentionnellement réclamées sans motif valable à l'Assurance Maladie a dépassé les 149 millions d'euros, soit 25% de plus qu'en 2011 (voir encadré).

Les fraudes représentent un peu moins de 0,1% des 161,6 milliards d'euros remboursés annuellement par la Sécurité Sociale. Le montant des malversations identifiées par l'Assurance maladie en 2012 est supérieur de 25% à celui constaté en 2011 (120 millions d'euros). Il est toutefois inférieur à ceux constatés les trois années précédentes : 156,3 millions d'euros en 2010, 152 millions d'euros en 2009, 160 millions d'euros en 2008.

Parmi les professionnels de santé libéraux, l'Assurance maladie a détecté un préjudice de 17,3 millions d'euros par les seuls infirmiers - soit plus de 11,5% du total des fraudes. "Les prestations fictives, facturations multiples frauduleuses constituent à elles seules plus de la moitié du préjudice subi par l'Assurance maladie du fait des manquements de ces infirmiers", indique le rapport.

Suivent les transporteurs sanitaires (12,7 millions d'euros de préjudice), les médecins généralistes et spécialistes (7,4 millions d'euros), les chirurgiens-dentistes (3,3 millions d'euros), les pharmaciens (2,8 millions d'euros) et les masseurs-kinésithérapeutes (2,1 millions d'euros).

L'Assurance maladie a repéré 57,5 millions d'euros de fraudes et sommes indues dans les hôpitaux et cliniques (soit près de 38,5% du total des malversations), en grande partie en raison de surfacturation d'actes.

La fraude imputable aux assurés (triche pour obtenir la CMU ou la pension d'invalidité, usage frauduleux de la carte Vitale, fraudes aux indemnités journalières pendant l'arrêt de travail...) s'élève quant à elle à 16,5 millions d'euros en 2012 (11% du total).

Le rapport note que les condamnations pénales ont abouti 271 fois sur 379 à des peines de prison pour les fraudeurs, avec ou sans sursis. Pour l’heure, l’intégralité des 149,4 millions (auxquels doivent être ajoutés le montant des amendes pour fraude) n’a pas encore été recouverte par l'Assurance Maladie.

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Et aussi :

  • Délégation nationale à la lutte contre la fraude (DNLF)
    Bilan 2012