Ch@t : Imagerie médicale, les nouveaux traitements

Les réponses du Dr Olivier Naggara, radiologue

Le scanner est une technique d'imagerie dite "en coupe" qui permet, par l'utilisation des rayons X, d'explorer différentes structures du corps humain, de manière non invasive. Une injection d'un produit de contraste à base d'iode peut être proposé pour affiner le diagnostic. En pratique, le patient est allongé sur un lit amovible qui passe au milieu d'un anneau, dans l'épaisseur duquel des structures émettrices de rayons X sont installées. Lors du déplacement de la table les images sont acquises et peuvent ensuite être analysées, reconstruites, comparées à d'autre modalité d'imagerie.

Un arthroscanner consiste, dans un premier temps, en l'injection dans l'articulation de la cheville d'un produit de contraste à base d'iode, quelques millilitres. Puis le scanner acquiert un volume de votre cheville qui permettra d'analyser les structures osseuses. Le contraste apporté par l'agent iodé permet d'analyser en plus les surfaces osseuses de l'articulation recouvertes de cartilage, ainsi que les tendons et ligaments.

Les rayons X, utilisés pour la réalisation de radiographies ou d'un scanner, ne donnent pas de maux de têtes.

Dans les suites d'une crise convulsive, il est recommandé de réaliser une imagerie cérébrale, dans l'idéale par IRM. Avant la réalisation de cet examen, différentes questions vous seront posées, afin d'éliminer une contre indication à la réalisation de l'IRM. Particulièrement, la présence de corps étranger métallique, au niveau de l'oeil doit être éliminé. En cas de chirurgie préalable au niveau du coeur ou du cerveau, sur les artères, munissez vous de toute l'information en votre possession sur les matériels médicaux présents dans votre corps : clips, stents, valve cardiaque, implant auditif... certains ne permettent pas de réaliser une IRM. L'examen se passe de la manière suivante: vous êtes allongé sur une table amovible qui, pour l'exploration du cerveau, va entrer dans un tunnel. Celui ci peut paraitre étroit pour certains patients, aussi vous faut il signaler si vous êtes claustrophobe avant d'entrer dans la machine. Les images, pour être obtenues, utilisent un champ magnétique, dont la mise en action fait beaucoup de bruit. Des boules quies ou un casque vous seront proposés. Vous aurez en main une poire permettant de signaler si quelque chose ne va pas et vous serez en contact visuel, par un jeu de miroir, avec l'équipe de radiologie, toute proche de vous. L'examen dure une vingtaine de minute. Il arrive que certains patients, confortablement installés, s'endorment ! C'est autorisé, pour peu que vous restiez bien immobile en espérant que ces informations vous seront utiles.

Le déroulement de cet examen, pour le patient, se passe de manière identique à toute IRM. L'objectif de ce type d'IRM, lorsque le flux que l'on souhaite analyser est celui du liquide entourant le cerveau (liquide cérébrospinal ou LCS), est de visualiser la circulation correcte du LCS entre les différentes cavités situées en profondeur dans notre cerveau (on parle de ventricules) et la périphérie de celui-ci.

Pour toute radiographie, quelle que soit la partie du corps analysée, il est important d'être bien immobile afin d'assurer la netteté des images obtenues. La respiration est un mouvement comme un autre, qui peut rendre floue l'image obtenue. Voilà pourquoi il vous est demandé de cesser de respirer quelques secondes, afin de ne pas être contraint de recommencer et ainsi vous exposer inutilement à un rayonnement X.

La cinétique du liquide céphalorachidien est bien mieux explorée en IRM qu'en scanner. Avec ce dernier, il n'est pas possible de visualiser la circulation du liquide.

Les rôles du médecin et du manipulateur en radiologie sont complémentaires dans l'information du patient concernant les rayonnements ionisants. Toute structure de radiologie doit comporter au moins une personne compétente en radioprotection, indifféremment un manipulateur ou un radiologue. Cette personne est chargée de la transmission et de l'affichage de cette information ainsi que de l'organisation d'une procédure de contrôle des équipements, avec l'ingénieur assurant la maintenance de celui-ci. Depuis tout récemment, le radiologue a l'obligation de réaliser une formation le rendant "radiocompétent". En pratique, vis à vis du patient, l'information concernant les doses de rayonnement apparait sur le compte rendu radiologique, c'est souvent l'occasion de discuter avec le patient de ce rayonnement d'origine médical.

Pour l'exploration du cerveau, l'IRM est la technique de référence.

L'IRM étant un examen bruyant, des maux de têtes peuvent, transitoirement, apparaitre après l'examen. C'est toutefois une plainte rare.

Une malformation de Chiari peut être diagnostiquée avec les deux examens. Toutefois, l'IRM permet de réaliser un bilan plus fin de cette malformation, particulièrement des mesures au niveau de la base du crâne, une exploration de la moelle cervicale.

Le scanner visualise parfaitement bien les parois (osseuses) des sinus. En revanche, il est plus limité pour visualiser des anomalies en profondeur, vers la base du crâne, pour caractériser une anomalie, statuer de sa bénignité ou de sa malignité.

Les réponses du Dr Jean-Yves Gaubert, radiologue

La récidive multiple incite à envisager une chirurgie. La technique la meilleure est effectivement aujourd'hui la vidéo-thorascoscopie effectuée par une équipe chirurgicale expérimentée. Pour la répétition des radios, l'irradiation délivrée n'est pas dangereuse, mais bien sûr il y a lieu de faire en sorte que cette série ne dure pas trop, par exemple en envisageant la chirurgie pour éviter de nouveaux pneumothorax.

Du plus simple au plus compliqué : radiographie simple, échographie, IRM, à choisir en fonction des indications (symptômes et gène ressentis par le patient)

L'embolisation se déroule dans un service de radiologie vasculaire, mise en œuvre par une équipe de radiologues entrainés, spécialistes de radiologie interventionnelle. L'équipe comporte aussi le plus souvent des anesthésistes pour la surveillance et la prise en charge de la patiente en cours d'embolisation. Après une ponction simple de l'artère fémorale, on met en place un petit cathéter (tuyau) au niveau de chacune des artères utérines pour y injecter des microsphères (micro-billes) qui permettent de diminuer considérablement l'apport sanguin au fibrome : c'est l'intérêt de cette technique qui permet de "traiter" le fibrome sans chirurgie ouverte, quand l'indication est bien choisie.

Installation sur le lit d'examen, positionnement des antennes (système de recueil de l'image) en fonction de la région anatomique à étudier. Translation du lit et du patient au sein de l'anneau (en forme de "tunnel", mais de faible longueur, entièrement ouvert aux deux extrémités. L'examen dure ensuite entre 10 et 25 minutes au cours desquelles il faut rester immobile.

Les douleurs importantes ne surviennent heureusement pas pour toutes les patientes, elles sont même plutôt rares. Elles tiennent à la mise en tension de l'utérus par son remplissage (effectué très doucement) par le produit de contraste qui permet de l'analyser en faisant ensuite des radios.

L'imagerie permet d'effectuer de très nombreux traitements par voie endovasculaire : dilatations et endoprothèses (ressorts) pour des rétrécissements (sténoses) des artères, embolisation pour arrêter un saignement ou éviter la rupture d'un anévrysme, d'une malformation, ou pour aider au traitement d'une tumeur; ou par voie percutanée : ponction-biopsie pour un prélèvement sur une tumeur, destruction d'une tumeur par la chaleur (radiofréquence), renforcement d'une vertèbre fracturée ou qui risque de se fracturer (cimentoplastie).

Il faut consulter un allergologue pour tester les différents produits disponibles. En cas d'allergie prouvée ou après un accident sévère du à l'iode, on peut préparer le patient avant l'examen radiologique si celui-ci est absolument indispensable. Sinon, il faut utiliser une autre exploration radiologique : échographie, IRM.

Si c'est un kyste banal et qu'on le sait, ce n'est pas la peine de rajouter un examen. Si la lésion est un peu moins banale, alors l'IRM fournit aujourd'hui des renseignements très précieux avant une chirurgie. Ce serait dommage de ne pas la pratiquer.

Les renseignements les plus simples peuvent être obtenus assez vite. L'analyse fine des images est par contre plus longue, doit se faire sur une console de visualisation et nécessite au moins 20 à 30 minutes de travail à tête reposée. Il faut respecter cette rigueur de travail pour que l'arthroscanner fournisse tous les renseignements précis que cette technique peut apporter.

Après avoir installé le patient sur une table d'examen, sur le ventre, le radiologue met en place, sous anesthésie locale, une aiguille au sein de l'espace discal en s'aidant du guidage permis par la scopie ("radiographie" en direct). Quand il a pu vérifier que l'aiguille était bien en place, il injecte par cette aiguille une petite quantité de produit de contraste qui vient occuper et mouler l'espace discal. Il ne reste plus qu'à retirer l'aiguille et faire des images par radiographie et (ou) scanner.

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