Arrêts maladie : quels moyens pour éviter les fraudes ?
En France, l’ensemble des fraudes sociales coûterait 20 milliards d’euros par an, c’est-à-dire 10 % du budget de la Sécurité sociale. Pourtant, il existe tout un arsenal pour les traquer. C’est le cas des visites de contrôle chez les salariés en arrêt maladie.
La question n'est pas nouvelle, mais le gouvernement l'a relancée à l'occasion de l'examen du projet de loi de financement de la Sécurité sociale à l'Assemblée nationale. Les fraudes sociales représenteraient en France 10 % du budget de la Sécurité sociale.
Pourtant, en cas d'arrêt maladie, l'Assurance-maladie, mais aussi l'employeur, peuvent vérifier que cette interruption de travail est justifiée, évitant ainsi les comportements frauduleux.
Le versement des indemnités journalières
Après s'être vu remettre un avis d'arrêt de travail par un médecin, le salarié est tenu d'en informer son employeur et l'Assurance-maladie. C'est le seul moyen d'enclencher le processus de versement des indemnités journalières qu'il va percevoir et qui sont prises en charge par la Sécurité sociale et par l'entreprise.
Des heures de présence obligatoires
Dans le même temps, le salarié a des obligations. Même si son médecin l'a autorisé à s'absenter de son domicile durant l'arrêt de travail, le salarié doit absolument être présent chez lui de 9h à 11h et de 14h à 16h, sauf en cas de soins ou d'examens médicaux.
Sur le site de l'Assurance-maladie on peut ainsi lire : "Si vous ne respectez pas les heures de présence indiquées sur votre avis d'arrêt de travail ou si vous vous déplacez sans accord préalable de votre caisse d'Assurance-maladie, vous vous exposez à la réduction du montant de vos indemnités journalières."
Contre-expertise médicale
C'est pour vérifier que ces consignes sont bien respectées que l'Assurance-maladie peut effectuer des contrôles inopinés à domicile ou convoquer les personnes auprès du service médical.
L'employeur aussi a un droit de regard sur les dépenses qu'il supporte car, dès 3 ans d'ancienneté ou moins, suivant les conventions collectives, il est tenu de verser des indemnités complémentaires à son salarié en arrêt maladie. Il va alors mandater un organisme spécialisé en contre-expertise médicale afin de faire le point sur la situation de cette personne, par une visite à domicile, par exemple.
Pour les salariés du public, cette possibilité de contrôle existe depuis 1936 et est régie par les Art. L 852 et L. 859 du Code de la Santé publique. Dans le privé, c'est la loi n° 78-49 du 19 Janvier 1978 qui fixe les règles.
Les conséquences d'une contre-visite
Dans le cas où le médecin contrôleur signale que l'arrêt n'est pas médicalement justifié, ou que le salarié se refuse au contrôle ou enfin que le salarié est absent en dehors des heures de sorties autorisées, l'employeur est en droit de suspendre l'indemnité complémentaire de salaire.
Depuis la loi sur le financement de la Sécurité-sociale de janvier 2010, le médecin contrôleur informe la Sécurité-sociale en lui envoyant son rapport de visite. A partir de ces informations, la caisse primaire d'Assurance-maladie choisira ou non de stopper le paiement des indemnités journalières qu'elle lui verse.
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