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Complémentaires santé d'entreprise : comment ça marche ?

Depuis le 1er janvier 2016, l'adhésion à une complémentaire santé d'entreprise est obligatoire. L'objectif de cette mesure est de mettre tout le monde sur un pied d'égalité et ne laisser personne sans couverture santé. Les explications avec Setti Dali, journaliste et chroniqueuse au Magazine de la santé.

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Complémentaires santé d'entreprise : comment ça marche ?

Selon la loi de janvier 2016, tous les salariés du secteur privé sont obligés d'adhérer à la mutuelle de leur entreprise. Ce qui était autrefois réservé aux salariés des très grands groupes, l'est désormais pour tout le monde, soit quatre millions de personnes.

Peut-on refuser la mutuelle de son entreprise ?

Si vous avez déjà une mutuelle privée, vous êtes donc obligé de rompre votre contrat. Vous avez jusqu'à l'échéance de votre contrat privé (en général en décembre) pour basculer sur la mutuelle de l'entreprise. Toutefois, si la mutuelle de votre conjoint(e) couvre toute la famille, vous n'êtes pas obligé(e) de prendre la mutuelle de votre entreprise. Vous êtes en quelque sorte dispensé(e). Mais attention, il faut bien que la mutuelle de votre conjoint(e) prévoit une couverture de la famille, c'est-à-dire que votre conjoint(e) n'a pas d'autre choix que de faire adhérer toute sa famille. Sinon cela ne marche pas.

Les avantages de la mutuelle entreprise

Ces mutuelles couvrent bien les frais de santé. Tout d'abord, l'entreprise est obligée de payer au moins 50% de vos cotisations. Quant à l'autre moitié, qui est à votre charge, elle est déduite de vos revenus fiscaux. Tout est géré par l'employeur : sur le revenu fiscal à déclarer fourni par l'employeur, figurera la déduction fiscale liée à votre cotisation mutuelle. Il faut compter en moyenne 300 euros par an et vous avez droit à un minimum de garanties. Toutes les nuits à l'hôpital sont remboursées à 100% sans limite de temps. Pour les soins courants du type consultation médicale, médicaments, le ticket modérateur est remboursé. Par exemple, si vous payez votre généraliste 23 euros, la Sécurité sociale vous remboursera 30%, soit 6,90 euros. La complémentaire paiera le reste.

Quid des dépassements d'honoraires ?

Les dépassements d'honoraires sont à votre charge. Mais attention, on parle du minimum auquel vous avez droit. Votre entreprise peut se contenter de ce minimum mais elle peut aussi proposer davantage. Libre à elle de choisir. Par exemple, pour les lunettes, la loi prévoit un forfait de 100 euros pour des verres simples et 200 euros pour des verres progressifs, renouvelable tous les deux ans. Les forfaits pour les soins dentaires sont en revanche moins bons. Si vous payez 600 euros pour une couronne en céramique, la Sécu vous remboursera 75,25 euros. La mutuelle ne paiera que 94 euros. Il vous restera donc à charge : 430 euros.

Vous êtes obligé de prendre ce que l'employeur vous propose. Mais au vu des premiers bilans, les trois quarts des entreprises ont choisi une couverture santé avantageuse. Regardez bien votre contrat, et comparez-le avec le panier de soins minimum.

Que faire si la mutuelle d'entreprise n'est pas suffisante ?

Les personnes atteintes d'une maladie longue durée dépensent beaucoup plus que les autres pour leur santé. La Sécu ne rembourse que les frais liés à leur maladie, mais pas le reste : dépassements d'honoraires, chambre particulière à l'hôpital… Dans ce cas, comme pour tous ceux qui estiment que leur mutuelle d'entreprise n'est pas suffisante, il faut demander à l'employeur un contrat complémentaire appelé sur-complémentaire. Il s'agit d'une sorte d'option à la carte. Mais attention, ce sera à vos frais.

Dans quels cas peut-on refuser la mutuelle de son entreprise ?

Si votre mission ne dépasse pas un an, vous êtes en droit de refuser la mutuelle. Si la mission est plus longue (CDD de plus d'un an), vous pouvez aussi être dispensé, à condition d'être couvert à titre privé. La loi prévoit plusieurs dérogations pour les cas particuliers comme par exemple lorsque votre cotisation représente plus de 10% de votre salaire brut.

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