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AVC : l'importance de la rééducation

Après un accident vasculaire cérébrale, la rééducation est capitale pour réapprendre les gestes du quotidien. Les techniques de rééducation proposées aux patients peuvent être très variables.

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AVC : l'importance de la rééducation
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Reprendre une activité physique après un AVC

Après plusieurs mois de rééducation, les patients victimes d'un AVC et qui ont retrouvé une certaine autonomie peuvent rentrer chez eux. Pour éviter qu'ils ne se renferment sur eux et arrêtent toute activité physique, une équipe médicale a établi un partenariat avec une salle de fitness. "C'est l'activité quotidienne répétée qui permet de maintenir voire d'améliorer les capacités", souligne le Dr Christophe Duret, spécialiste en médecine physique et de réadaptation.

L'ARS finance en partie ce projet, depuis son lancement en février 2017, pour que les malades payent un tarif réduit. "La particularité de ce programme est que nous missionnons nos professionnels de santé", précise le Dr Duret. "Nos moniteurs en activité physique sont mis à disposition de ces salles parce qu'ils ont l'expertise requise et connaissent les profils des patients", ajoute-t-il.

Si, chez les patients, le fait de fréquenter une salle de sport peut créer de l'appréhension, celle-ci s'efface très vite : beaucoup de patients prennent leur abonnement à la salle après les 6 mois d'essai. C'est cela aussi, le sport : redonner confiance en soi.

AVC : la robotique au secours des patients

Grâce à une interface robotisée, il est désormais possible de faire travailler un bras partiellement paralysé chez un patient ayant subi un AVC. Un bras robotisé permet d'exercer des contraintes contre lesquelles le patient doit résister. L'interface enregistre les données et permet au patient et au personnel soignant de voir les progrès réalisés et de déterminer ainsi si la rééducation est efficace.

Selon le Dr Christophe Duret, spécialiste en médecine physique et de réadaptation, "il est aujourd'hui démontré qu'avec cette interface motorisée, la récupération du déficit de la paralysie du bras,  pour un patient ayant une paralysie importante, est supérieure de 15 à 30% à ce que la rééducation conventionnelle permet d'obtenir."

La rééducation avec un ergothérapeute reste, cependant, indispensable pour se réadapter à la vie quotidienne car le robot n'est pas encore capable de faire travailler le poignet, la main et les doigts.

AVC : rééduquer tôt pour mieux récupérer

Il est très important de reconnaître très tôt les signes d'un accident vasculaire cérébral et d'appeler rapidement le 15. Car si un traitement est possible, il doit être réalisé en urgence.

Mais la course contre la montre continue après l'AVC pour stimuler, dès que possible, la récupération du cerveau. Dès le premier jour, le kinésithérapeute est au chevet du patient pour commencer la rééducation. "Après un AVC, il y a une sorte de sidération des fonctions cérébrales. Et si on ne stimule pas très vite pour aider à la sortie de cette sidération, celle-ci va prendre du temps, des jours voire des semaines.. Et le patient en sortira difficilement et avec une perte de l'habitude de faire des efforts", explique le Pr Mathieu Zuber, neurologue.

Il faut réveiller les neurones restés "sous le choc" après l'AVC

Car dans les zones du cerveau touchées par l'AVC, certains neurones sont détruits mais d'autres sont seulement "sous le choc", comme endormis. Il est alors possible de les réveiller en faisant faire les mouvements qu'ils devraient commander. La stimulation passe aussi par l'apprentissage de techniques qui compensent la perte de mobilité.

Dans les services, tout est optimisé pour faciliter la récupération la plus rapide possible dans les jours qui suivent l'AVC, avec notamment des exercices intensifs d'orthophonie lorsque la parole est atteinte... Ces techniques de rééducation font chaque jour la preuve de leur efficacité. Malheureusement, elles ne sont pas disponibles dans toutes les unités de soins intensifs.

AVC : une méthode de rééducation visuelle innovante

Malgré les lésions cérébrales, les patients victimes d'un AVC réapprennent à parler et à marcher en stimulant les zones de leur cerveau qui sont indemnes.  Alors tant que les yeux fonctionnent, pourquoi le cerveau ne réapprendrait-il pas à décoder une image ? Une équipe de la Fondation Rothschild a déjà aidé plusieurs patients. Actuellement, elle planche sur un logiciel afin de venir en aide aux malades partout en France.

Spécialement conçus pour des patients ayant perdu la vue après un AVC, les exercices proposés ont pour but de stimuler leur cerveau : "L'œil fonctionne toujours. Nous pouvons recevoir des informations visuelles mais le cerveau n'est pas apte à traiter cette information", explique Carla Hassan Azria, neuropsychologue stagiaire.

Les yeux des patients sont parfaitement capables de percevoir les images. Mais après un AVC, les lésions cérébrales apparues dans leur cortex visuel amputent leur champ visuel. Spontanément, leur cerveau n'est plus capable de décoder les informations perçues dans le champ visuel, mais grâce à l'entraînement, les progrès sont considérables.

Depuis vingt ans, plus de 600 patients ont pu bénéficier de cette prise en charge si particulière. Pour l'équipe de la Fondation Rothschild, l'enjeu est désormais de permettre à toutes les victimes d'AVC ayant une amputation du champ visuel d'en bénéficier. Elle a pour cela mis au point un logiciel avec des tâches ciblées. "L'idée est de valider l'utilité et l'efficacité des exercices informatisés pour pouvoir délivrer un traitement qui permettra de récupérer la vision après un accident vasculaire cérébral", confie Sylvie Chokron, chef d'unité et neurosychologue. Chaque année, 40.000 personnes subissent une amputation de leur champ visuel après un AVC.

La rééducation après un AVC est-elle acquise ou faut-il pérenniser les résultats ?

Les réponses avec le Dr Mikael Mazighi, neurologue :

"Parfois on fait de la kinésithérapie et on a l'impression que cela ne sert à rien. Et quand on arrête la kinésithérapie, on s'aggrave. On s'aperçoit donc qu'à l'image d'un marathonien, qui pour courir ses 42 kilomètres a besoin de courir une dizaine de kilomètres par semaine, aprè un AVC, il faut maintenir et entretenir cette activité et la musculature pour éviter de perdre le bénéfice de la rééducation."

AVC : la musique pour mieux récupérer

Chanter, percevoir et produire de la musique sont aussi naturels pour l'être humain que le fait de parler. On sait, en revanche, que s'il existe un centre du langage dans le cerveau, la musique, quant à elle, active un réseau complexe d'aires cérébrales. De ce fait, elle influe sur les compétences cognitives, mnésiques, ainsi que sur le langage.

Les accidents vasculaires cérébraux touchent environ 150.000 personnes chaque année en France. Les cliniciens ont observé depuis longtemps que certains patients victimes d'un AVC ont des difficultés pour prononcer les mots, mais en revanche, ils parviennent à les chanter correctement. On estime qu'entre 25 et 50% des victimes d'un accident vasculaire cérébral souffrent d'aphasie après l'événement.

La thérapie mélodique et rythmée en pratique

On parle d'aphasie quand un individu a perdu totalement ou partiellement la capacité de communiquer par le langage. L'aphasie résulte d'une lésion cérébrale localisée dans l'aire de Broca, dans la région frontale de l'hémisphère gauche du cerveau. L'enjeu est donc d'aider ces patients à retrouver l'usage de la parole. Or, en 1973, deux neuroscientifiques américains ont mis au point une méthode fondée sur la musique, la thérapie mélodique et rythmée. Cette méthode, mise au point en anglais, a été transposée à diverses langues dont le français.

La thérapie mélodique et rythmée repose sur les caractéristiques mélodiques de la langue (intonation, accentuation et rythme) qui améliorent la prononciation correcte des mots. Le patient doit d'abord apprendre à écouter et à reproduire des rythmes. Puis il doit écouter et apprendre à fredonner des mélodies (ce qu'il sait faire malgré son aphasie). Les mélodies sont constituées de notes alternativement graves et aiguës. Le sujet doit frapper sur la table à chaque note pour les marquer. La longueur et la complexité de ces mélodies augmentent progressivement.

Quand le sujet a assimilé les exercices non verbaux, le thérapeute introduit des mots. Le patient doit reproduire lentement des phrases courtes construites avec des mots simples. Il utilise les informations musicales et rythmiques intériorisées pour réapprendre à produire des mots respectant la prosodie naturelle du langage parlé.

L'intérêt de la thérapie mélodique

Les progrès de l'imagerie médicale ont permis récemment de constater que certaines zones ou connexions cérébrales sont modifiées par la thérapie mélodique. Cela se passe au laboratoire de musique et neuro-imagerie de l'École de médecine Harvard, aux Etats-Unis. Des patients atteints d'aphasie sont soumis à 80 sessions de thérapie mélodique d'une heure et demie chacune, cinq fois par semaine. On observe en particulier une augmentation du volume des fibres du faisceau arqué, une structure cérébrale qui connecte l'aire de Broca (dans le cortex frontal) impliquée dans la production de la parole et l'aire de Wernicke (dans le cortex temporal) qui intervient dans la compréhension.

Les auteurs attribuent l'augmentation du volume du faisceau arqué à la plasticité cérébrale. Elle induirait une augmentation de la gaine de myéline qui entoure les neurones, indispensable à la bonne conduction des signaux nerveux. Ainsi, l'augmentation de la connectivité dans l'hémisphère droit compenserait les déficits des lésions cérébrales localisées dans l'hémisphère gauche.

Du rythme pour apprendre à remarcher

Une méthode basée sur le rythme a également fait ses preuves chez les personnes atteintes de la maladie de Parkinson. Il s'agit de la méthode d'indiçage auditif. Ce principe connu depuis les années 40 a fait l'objet d'analyses systématiques seulement à partir des années 1960. Le principe : on fait entendre au sujet des stimulus rythmiques (par exemple, un son bref - clic - répété ou de la musique rythmée) pendant qu'il marche. Quand on choisit correctement la fréquence des sons ou le tempo de la musique, on constate que le sujet synchronise son mouvement. On note des améliorations notables sur la vitesse de marche, la longueur de l'enjambée. La marche est plus naturelle, plus régulière.

Plusieurs études confirment que la méthode d'indiçage auditif aide efficacement les parkinsoniens à remarcher. L'effet le plus probant concerne l'augmentation de la vitesse de la marche. D'autres études devront confirmer les effets de la méthode sur d'autres paramètres (la longueur de l'enjambée, le balancement lors de la marche, etc.), ainsi que sur la qualité de vie de ces personnes.

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