Ch@t : La grossesse en images

Ch@t du 8 avril 2010 Avec les réponses du Dr Paul Bussière, du Dr Jonathan Rosenblatt, échographistes, et du Dr Guillemette Chambon, gynécologue-obstétricien.

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Ch@t : La grossesse en images
Ch@t : La grossesse en images
Sommaire

Les réponses du Dr Paul Bussière, échographiste

  • Lors de l'échographie foetale, est-ce que le calcul de l'épaisseur de la nuque pour déceler des séquelles est fiable ?

On ne va pas déceler des séquelles mais la mesure de la nuque au 1er trimestre permet de calculer s'il existe un risque + ou - élevé de dépister une anomalie, en l'occurrence la trisomie 21 : en fonction de ce résultat, on proposera éventuellement d'autres examens, c'est une méthode de dépistage statistique.

  • La trisomie  peut-elle ne pas être dépistée lors de la deuxième échographie ?

Tout a fait car une bébé trisomique 21 peut ne présenter aucune malformation ni aucun signe d'appel : ce sont ceux-là qui ne seront diagnostiqués qu'après la naissance et parfois plusieurs jours après mais les techniques actuelles de dépistages permettent néanmoins de s'approcher de 90% de dépistage.

  • Je voudrais savoir si un gynéco peut s'être trompé sur un diagnostic de trisomie 21  ? En sachant que le bébé avait l'arête du nez, la nuque ainsi que la longueur du fémur totalement normaux ?

Il ne s'est pas "trompé" car il ne s'agit pas de diagnostic mais de dépistage : un bébé trisomique peut ne montrer aucun signe suspect à l'échographie, c'est vrai mais heureusement assez rare...

  • J'ai eu un résultat pas terrible au triple test (T21). J'ai fait une écho poussée (dit Genetic scan) à 22 SA, j'en ai une autre demain (28 SA). Combien de pourcentage environ les échographies peuvent elles détecter de T 21  ?

C'est un problème de choix personnel et de risque comparé : on ne peu pas tout avoir : plus les examens seront normaux à moins on risque de passer à côté d'une trisomie, le 100% on ne l'a qu'avec l'amniocentèse mais cela fait courir un risque de 0,5 à 1 % de fausse couche, donc de perdre un bébé qui est sans doute normal.

  • J'ai 33 ans et j'attends des jumeaux (14 s de grossesse). Lors de la dernière écho, l'échographiste a dit que les nuques étaient fines mais pas de doublon avec la prise de sang (tritest) pour les jumeaux... Y a t-il d'autres critères que la nuque et la prise de sang pour repérer la trisomie ?

Il est exact que l'on déconseille la prise de sang (marqueurs sériques) pour les jumeaux car il est impossible de savoir selon le résultat si le problème est partagé par les foetus ou sur un seul, cela génère beaucoup plus d'amniocentèse que d'habitude et cela multiplie aussi par 4 les risques de l'amniocentèse par rapport à une grossesse unique; néanmoins, si la nuque est le marqueur principal, de très nombreux signes majeurs ou mineurs meuvent se révéler pendant la grossesse et faire proposer une amniocentèse en cas de doute et comme on surveille les jumeaux tous les mois en échographie, on a de fortes chance de repérer un problème si nécessaire.

Une nuque très épaisse au premier trimestre, au dessus de 3 à 3,5 m; un mauvais résultat du calcul regroupant la nuque, les marqueurs sériques et l'âge, un grand nombres de malformations plus souvent rencontrées avec les trisomiques, un grand retard de croissance, des ATCD familiaux particuliers etc. (dont parfois à tort ou à raison une simple angoisse irraisonnée et irréfrénable de certains qui ne peuvent vivre sans une certitude à 100 %).

  • La mesure du bip au 3ème percentile est-ce inquiétant ?

La tête des bébés prend des formes différentes selon sa position dans l'utérus, ronde, allongée, on utilisera des termes médicaux parfois inquiétants, "bracchicéphalie ou dolichocéphalie" mais cela n'a aucune importance, ce qui compte c'est le périmètre crânien qui représente l'ensemble de la tête : un BIP (bi-pariétal) au 3ème est normal si le PC (périmètre crânien) est au 50ème, le bébé a juste une tête allongée; par ailleurs, personne n'est pareil, on peut avoir une petite tête ou une grosse tête et être tout à fait normal, c'est le développement du "contenu" qui compte d'abord.

  • Une échographie est-elle plus difficile à faire pour des jumeaux ?

Oui car si on a les mêmes choses à voir pour chaque bébé, l'examen dure plus longtemps, nécessite plus de concentration et la position des deux peut venir gêner l'examen, on prévoit généralement 1 heure mais on dépasse facilement ce temps...

  • Comment expliquer une telle différence de rythme cardiaque à l'échographie. Pour mon premier enfant 145 et pour ma deuxième grossesse ?

C'est comme pour vous, votre rythme varie en fonction de votre activité et selon qu'il bouge ou qu'il se repose, le rythme du bébé va varier en continu et peut passer de 130 à 170 en quelques secondes : le rythme marqué sur le compte-rendu n'est qu'un instantané, même mieux, une variabilité du rythme foetal est un bon signe de son adaptation à son activité, en général, on ne s'inquiètera pas entre 120 et 180...

  • Mon échographiste m'a dit que mon bébé se situait au 80e percentile (à 22 SA) ça veut dire quoi, qu'il est bien portant ?

Tout à fait: la moyenne des bébés c'est le 50ème percentile et en fait, 90% des bébés se situent entre le 5ème et le 95ème : au 10ème on est un peu plus petit que la moyenne et au 90ème un peu au dessus mais se sont des variations individuelles qui sont normales entre des individus différentes comme entre vous et moi etc... On surveillera un peu plus quand on passe sous ou au dessus de ces normes.

  • Que veut dire VME ?

" Version par Manœuvres Externes": cela consiste à essayer de faire bouger un bébé en fin de grossesse pour qu'il se présente la tête en bas ce qui est mieux pour l'accouchement, cela ne se pratique qu'en fin de grossesse, sous contrôle échographique et si ces cela ne présente pas de danger. Cela ne marche pas toujours, un bébé peut aussi spontanément et se retourner comme avant et dans quelques cas cela peut déclencher des contractions et l'accouchement: c'est une manoeuvre médicale qui nécessite des indications bien précises.

  • Peut-on totalement écarter une fente labiale lors d'une échographie ?

On ne peu jamais totalement exclure tout risque de malformation à l'écho mais généralement, la plupart des fentes labiales sont maintenant bien repérées à l'échographie dès 22 semaines voire plus tôt ce qui permet de préparer les parents à l'aspect un peu particulier de leur enfant à l naissance, aspect qui disparaîtra totalement dès l'intervention réparatrice cars celles-ci sont maintenant particulièrement efficaces, le problème n'est pas la fente mais la découvrir permet surtout de s'assurer qu'il n'y a pas de problème associé plus grave.

  • Au bout de combien de temps peut-on savoir s'il y a une grossesse par échographie ?

On voit apparaître un petit oeuf dans l'utérus entre 2,5 et 3 semaines de grossesse (c.à.d 4,5 à 5 semaines depuis les règles) mais tant que l'embryon n'est pas visible, on ne sait pas encore si c'est vraiment un oeuf (vers 4 semaines, = 6 semaines d'aménorrhée). Maintenant, rien ne dit que votre ovulation se soit faite à la date normale et on peut être enceinte plus tard et on ne verra donc l'oeuf que plus tard : surtout ne pas se presser...).

  • Quels sont les éléments qui doivent être mentionnés sur le compte rendu de la 2ème écho ?

Ce qui doit être vu par tout échographiste qui fait de l'échographie de grossesse a été publié dans les recommandations du Comité Technique de l'Echographie Foetale : vous devez lez retrouver en cherchant su Google ou en vous rendant sur le site du Collège français d'échographie foetale,

  • Mon mari veut connaître le sexe du bébé mais pas moi. L'échographiste le dit-il uniquement au père dans ce cas là, ou ne dit-il rien ?

C'est une question à régler entre vous, votre mari et l'échographiste.

Les réponses du Dr Guillemette Chambon, gynécologue-obstétricien

  • Je cherche à avoir mon 3ème enfant. J'ai 39 ans et cela fait 6 mois qu'on est en essai et rien. Que dois je faire ?

Pour vous madame, il est important que vous consultiez un gynécologue qui vous prescrive un bilan à vous et à votre mari pour avoir une orientation diagnostique, puis une prise en charge adéquate. Il ne faut plus attendre.

  • J'aimerais savoir quelles sont les causes d'une malformation du fœtus ?

Les causes de malformations foetales sont multiples, il peut s'agir d'un accident de mise en place au moment de la période embryonnaire, il peut s'agir d'une anomalie chromosomique, d'une maladie génétique, ou d'une infection ou rarement de produits tératogènes c'est à dire toxiques. Les femmes se culpabilisent très souvent alors qu'elles n'ont aucune responsabilité dans l'apparition de la malformation.

  • Maman d'une petite fille de 1 an atteinte de la forme subtotale de la maladie de Hirschsprung, je voudrais savoir si, en cas de nouvelle grossesse, une surveillance particulière de l'intestin serait mise en place lors des échographies ?

La réponse est très claire, c'est oui !

  • A combien de semaines d'aménorrhée se fait la 3ème échographie de grossesse ?

La troisième échographie de la grossesse se fait entre la 32ème et la 34ème semaine d'aménorrhée (semaines sans règles), soit au début du huitième mois (7 mois révolus).

  • A l'écho du 3ème mois il a été constaté une nuque épaisse pour mon bébé mais la prise de sang est négative pour la trisomie, dois-je faire une amniocentèse  ?

Vous avez bénéficié d'un dépistage combiné de la trisomie 21, avec un rendu de risque qui combine la mesure de la clarté nucale et le résultat de la prise de sang. Si le rendu de risque ne situe pas votre grossesse dans la zone à risque de la trisomie 21, vous pouvez raisonnablement être rassurée, par contre si la mesure de la clarté nucale est élevée vous aurez une surveillance morphologique particulière de votre foetus pour vérifier l'absence d'anomalie autre que la trisomie.

  • Je suis enceinte de jumeaux  (16 SA), devrais-je faire une échographie tous les mois ? D'autant plus que je suis au repos pour avoir perdu les eaux à 12 SA. Tout semble rentrer dans l'ordre. De plus le dépistage de la trisomie  est-il efficace dans le cas d'une grossesse gémellaire ?

Les grossesses gémellaires bénéficient d'une échographie mensuelle. Le dépistage de la trisomie 21 se fait dans les grossesses gémellaires uniquement par la mesure de la clarté nucale des foetus et la recherche de malformations. En effet le dosage des marqueurs sériques dans le sang maternel ne peut être interprété de façon fiable parce qu'en cas d'anomalie on ne sait pas à quel foetus attribuer la responsabilité de ce dosage anormal.

  • Dans quel cas trouve-t-on une anomalie à l'écho 3 qu'on n'a pas vu à l'écho 2 ?

Le plus souvent ce qu'on recherche au 3ème trimestre, c'est une anomalie de la croissance du foetus alors que la croissance était tout à fait normale au 2ème trimestre. Mais parfois, certains organes comme le coeur, le cerveau et les reins peuvent présenter non pas des anomalies de l'architecture qui a déjà été vérifiée mais des anomalies de leur structure (par exemple : une hémorragie dans le cerveau, un blocage des urines dans les reins ou un déséquilibre entre les cavités droite et gauche du coeur). Par ailleurs certaines infections graves peuvent avoir un impact sur les organes du foetus.

  • Echographie normale est-elle synonyme d'enfant normal ?

Non, c'est bien toute l'ambiguïté qui existe entre nous les échographistes et vous les patientes. Nous vérifions l'absence d'anomalie échographiquement détectable, ce qui est déjà très rassurant, mais tout ne se voit pas à l'échographie. Un exemple : certaines structures peuvent être vues comme normales à l'échographie et ne pas fonctionner tout à fait comme on l'attendrait après la naissance. C'est une chose qu'il faut garder en tête, même s'il ne faut pas être exagérément anxieux.

  • Peut-on savoir le sexe du bébé à deux mois et demi ?

On peut regarder quelle est l'orientation du "bourgeon génital" (futur sexe foetal), quand c'est possible et si les parents le demandent, mais il faut garder en tête que cette orientation fille ou garçon du bourgeon génital comporte un risque d'erreur et qu'il faut vraiment attendre le 2ème trimestre pour avoir la confirmation de ce qui a été annoncé au 1er trimestre.

  • A 28 SA l'écho est-elle aussi performante qu'à 23 SA ? Le gynéco m'a dit que plus on avance dans le temps et moins on voit de chose à l'écho. Sera t-il capable de détecter quand même les principales anomalies s'il y en avait ?

A 28 SA est à mon avis aussi performante qu'à 23 SA, mais le problème majeur est que dans le cas où on dépiste une anomalie, le temps qui reste pour en faire le bilan complet est souvent très court. Parce qu'il faut du temps pour passer les examens complémentaires, il faut du temps pour organiser les RDV avec les spécialistes concernés par la malformations (ces spécialistes ont souvent des planning chargés de patients "urgents"). C'est une des raisons principales pour laquelle on réalise l'échographie morphologique foetale à 22-23 SA.

  • A 20 SA le périmètre abdominal au 30ème percentile et le fémur au 20ème percentile y a t il une erreur ? Est-ce normal ?

Non il n'y a pas d'erreur, le potentiel de croissance du périmètre abdominal (qui reflète la croissance des viscères) n'est pas le même que le potentiel de croissance du fémur (qui reflète la croissance des os longs) le 30ème et le 20ème percentile indiquent le point dans la courbe par rapport à la médiane (la moyenne) la moyenne est fixée au 50ème percentile (milieu de la courbe) 30ème percentile veut dire 20% au dessous de cette moyenne et 20ème percentile 30% au dessous de cette moyenne mais tout en restant normale dans la courbe. puisque la distribution normale de la croissance des foetus se fait entre le 10ème et le 90ème percentile. Cela ne veut pas dire que le foetus est disharmonieux, cela reflète la diversité de croissance de chacun, en détail et dans la globalité pour le poids foetal.

  • Est-il exact que les échos détectent 98 % des T 21  ?

C'est un peu moins que cela avec le dépistage actuel qui combine mesure de la clarté nucale (pour une longueur cranio caudale donnée) avec le dosage dans le sang de la mère des marqueurs sériques de la trisomie 21. On doit être aux environs de 85% pour un taux d'amniocentèse générées par ce dépistage qui est d'environ 5%. Avant le mois de janvier 2010, le dépistage se faisait en deux temps: clarté nucale au 1er trimestre et marqueurs sériques au 2ème trimestre : on dépistait environ le même pourcentage d'anomalies chromosomiques mais cela générait environ 11% d'amniocentèse avec 1% de pertes foetales. Passé ce dépistage qui est maintenant majoritairement fait au 1er trimestre, l'échographie du 2ème trimestre vérifie l'absence de malformation et la croissance foetale. En cas de "normalité" de l'échographie du 2ème trimestre, le risque d'anomalie chromosomique par 2. Tout cela confère un excellent dépistage de la trisomie 21 et des autres anomalies chromosomiques.

  • Pourquoi les bébés n'aiment pas les échos 3D ? Ca vibre plus ?

Certains foetus aiment les ultra sons et viennent se mettre librement sous la sonde que l'on soit en 2D et 3D et d'autres n'aiment pas cela du tout et "fuient" la sonde... à mon avis le 3D ne change pas cet état de fait. C'est le même principe : une sonde émettrice et réceptrice à ultra sons, la sonde 3D acquiert un volume, la sonde 2D acquiert un plan de coupe.

  • Je suis enceinte de 15 SA, j'ai fait une sérologie CMV IgM et IgG positifs. Que dois je faire? Surveillance écho ou amniocentèse ou IMG ?

Il est très important de demander une interprétation à votre gynécologue obstétricien avant d'envisager des solutions aussi radicales.... Il faut savoir s'il s'agit bien d'une infection récente (parfois il faut deux prélèvements sanguins à 15j ou 3 semaines d'intervalle, ou comparer avec un sérum plus ancien) en cas d'infection récente, il faut rechercher s'il existe des anomalies repérables à l'échographie et poursuivre la surveillance échographique. En cas d'infection récente toutes les équipes ne sont pas d'accord pour réaliser une amniocentèse. Si cette amniocentèse est pratiquée il ne faut pas qu'elle soit pratiquée trop tôt dans la grossesse. Au total : un avis spécialisé s'impose. Les centres de diagnostic prénatals sont là pour vous et pour votre gynécologue.

 

Les réponses du Dr Jonathan Rosenblatt, échographiste

  • J'aurais aimé savoir si par l'échographie pelvienne on peut voir si une femme est enceinte ?

L'échographie pelvienne permet de faire le diagnostic de grossesse à partir de 5 à 6 semaines de retard de règles environ (par voie vaginale).

  • Que signifient les percentiles notés sur mon compte rendu d'échographie ?

Les percentiles correspondent à la répartition des valeurs dans la population. Si une valeur est au 50e percentile, cela signifie que 50% des foetus ont une valeur plus grande et 50% des foetus ont une valeur plus petite.

  • Pourquoi une anomalie foetale peut être détectée à l'écho du 7ème mois sans qu'on ne la voit à celle du 5ème mois ?

Certaines anomalies sont d'apparition tardive.

  • L'échographie foetale (épaisseur de la nuque) plus la prise de sang peut-elle remplacer l'amniocentèse ?

Seule l'amniocentèse permet d'établir un diagnostic de certitude pour les anomalies chromosomiques. Les indications d'amniocentèses sont établies en fonction des éléments de calcul de risque comme la mesure de la clarté nucale et la prise de sang.

  • Ma fille de 1 an est née avec la maladie de Hirschsprung forme subtotale. Bien évidemment, ça n'avait pas été dépisté aux échographies. Sachant cet antécédent, si je menais une nouvelle grossesse, y aurait-il une surveillance plus particulière lors des échographies ?

Non, la maladie de Hirschsprung n'est pas dépistable à l'échographie.

  • Qu'est-ce qu'un notch exactement, et à partir de quand s'inquiète-t-on vraiment ?

Il s'agit d'un profil du Doppler utérin qui peut se voir normalement au 2e trimestre.

  • Conseillez vous de faire pratiquer une échographie précoce avant 12 SA, en début de grossesse. Si oui à partir de quel terme est-ce envisageable ?

Non, la première échographie devrait être pratiquée entre 11 et 14 semaines d'aménorrhée.

  • L'échographie peut-elle être dangereuse pour le foetus ? Et que pensez-vous de l'écho 3D au second trimestre de la grossesse ?

2D (et 3D) ne présentent aucun risque pour le fœtus.

  • Peut-on suspecter 1 syndrome de Beckwith-Wiedemann lors d'une écho ?

Oui sur certains signes.

  • Est-il possible de connaitre le sexe du bébé dès la première échographie ?

L'orientation du tubercule génital permet d'avoir une idée qui s'avère exacte dans environ 85 % des cas.

  • Pourquoi si seulement 3 échographies sont préconisées en province, le gynécologue nous fait revenir tous les mois pour pratiquer une écho ?

Certaines situations peuvent nécessiter plus des 3 échographies préconisées pour le suivi d'une grossesse normale.

  • Un notch peut-il disparaître ?

Oui.

  • Je n'ai jamais eu d'écho 3D ! En quoi est-ce utile pour l'échographiste ?

La 3D n'est pas nécessaire pour le dépistage.

  • A partir de quelle mesure doit-on s'inquiéter de la clarté nucale ?

On considère la mesure en fonction de la taille de l'embryon. Les valeurs sont exprimées en percentiles. A partir du 95e percentile, on propose un avis spécialisé.

  • Peut-il y avoir une erreur dans l'estimation du poids du bébé ? Comment est-il calculé ?

Absolument ! L'estimation du poids foetal résulte d'une formule mathématique qui utilise les différentes mesures (tête, abdomen et fémur). Il s'agit donc d'une estimation, qui n'est fiable qu'à 15% près (marge d'erreur de la formule). Plus l'estimation est réalisée tardivement, plus la marge d'erreur est importante.

  • Quand le col de l'utérus est court et modifié, l'échographie du col est-elle risquée, le col risque t-il de se raccourcir ou autre ?

Non, l'écho du col permet au contraire d'évaluer le risque d'accouchement prématuré de façon plus fiable que le toucher vaginal. Si le col est supérieur à 25 mm, on considère que le risque est faible.

  • Est-ce possible d'avoir les beta HCG élevés et en augmentation après plusieurs bilans sanguins et ne rien voir à l'écho ? Après plusieurs échos pelviennes et endo vaginales. Y a t-il grossesse ?

Une grossesse intra-utérine est visible à l'échographie par voie vaginale à partir d'un taux avoisinant les 1500 unités de beta hCG. Dans certaines situations, la grossesse ne peut être vue qu'à un taux supérieur (grossesses gémellaires, utérus porteur de fibromes). Cette situation est donc classique. La surveillance est nécessaire afin d'éliminer une grossesse extra-utérine.

Le diagnostic de reflux ne peut être formellement posé qu'après la naissance. En période anténatale, l'échographie peut mettre en évidence une dilatation des cavités rénales. Le diagnostic de reflux en est une des causes.

  • Est-il vrai que plus on est mince, plus l'écho est de meilleure qualité ?

La paroi sous cutanée, riche en cellules adipeuses, absorbe une partie des ultra-sons. Plus la paroi est épaisse, plus les ultra-sons sont arrêtés et au total, l'image peut être de moins bonne qualité. De même, les crèmes ont un effet d'atténuation du faisceau ultrasonore, et on conseille de ne pas appliquer de creme pendant la semaine précédent l'examen.

  • L'échographie pourrait-elle expliquer pourquoi un bébé reste en siège, malgré une VME réussie ?

L'échographie peut mettre en évidence une malformation utérine comme une cloison, qui peut empêcher le bébé de tourner spontanément en fin de grossesse et présenter la tête en premier.

  • Qu'est-ce qu'un échographiste ? C'est un radiologue ? A-t-il forcément une formation médicale ou peut il avoir une formation paramédicale ?

Les échographistes qui pratiquent l'échographie foetale sont soit des radiologues soit des gynécologues obstétriciens ou des sage femmes échographistes. Actuellement, il faut obtenir un diplôme d'échographie foetale pour devenir échographiste en obstétrique.

  • J'ai fait un hématome rétro placentaire de 9cm, est-ce que les gynécologues auraient du le voir à l'écho ?

Au 3e trimestre de la grossesse, l'hématome rétroplacentaire est une situation assez brutale ou rapidement progressive qui n'est donc pas visible en échographie peu de temps avant de survenir.

  • J'ai fait une prise de sang pour contrôler l'immunité contre la toxo et la rubéole et malheureusement j'ai une absence d'immunité pour les 2. J'appréhende la première échographie. Quels sont les risques pour le bébé ? Je suis inquiète.

Tant que vous ne développez pas d'anticorps contre ce parasite ou ce virus, il n'y a pas de risque pour le foetus. Il faudra absolument vous faire vacciner contre la rubéole après l'accouchement !

  • J'ai une malformation des mâchoires (supérieure : trop en avant et trop large, et inférieure : trop en arrière et trop étroite) empêchant de couper les aliments. Le dentiste me dit que c'est un syndrome mais j'ai oublié le nom. Est-ce utile d en parler pour la 2ème écho ? Peut-on le détecter ?

Oui, vous pouvez tout à fait le signaler à l'échographiste, mais également à la personne qui suit votre grossesse, afin de déterminer si vous avez besoin d'un avis spécialisé.

  • Une échographie est-elle systématiquement pratiquée pour vérifier la position du foetus à quelques heures de l'accouchement ?

Non, l'examen clinique permet de la déterminer le plus souvent.

  • Une légère ventriculomégalie décelée lors de l'écho du 5ème mois peut-elle disparaître par la suite ?

Oui, mais cela nécessite un ou plusieurs contrôles spécialisés.

Il y a plusieurs centres, le mieux est de vous faire conseiller par votre échographiste ou par la personne qui suit votre grossesse.

  • J'ai 2 uretères à gauche est-ce que ça se voit par échographie si mon bébé a la même malformation ?

Pas forcément, d'autant que cela n'a généralement pas de répercussion pour le bébé.

  • Au 3ème mois l'épaisseur la nuque de mon bébé a été estimée à 3,7mn est-ce vraiment inquiétant ?

Cela signifie que votre risque est supérieur à 1/250 et donc on vous proposera probablement de réaliser un caryotype pour votre bébé. Cela ne veut pas dire qu'il y a forcément une anomalie.

  • A ma dernière échographie du second trimestre, on n'a pas pu me donner la taille du bébé car il était recroquevillé. Comment ça se fait ?

On peut donner la taille du bébé à la première échographie, ensuite, il devient plus gros que l'image donc on ne peut plus le mesurer. On fait alors plutot une estimation de son poids.

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  • Congrès annuel : diagnostic et prise en charge pré et post-natale des affections foetales.

 

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