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Tumeurs du cerveau : ce que peut la chirurgie

Les tumeurs cérébrales restent heureusement rares et ne sont pas systématiquement malignes. Pour traiter ces tumeurs, les médecins ont recours à la radiothérapie, à la chimiothérapie, mais aussi lorsque c'est possible, à la chirurgie. Une chirurgie toujours impressionnante.

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Tumeurs du cerveau : ce que peut la chirurgie
Tumeurs du cerveau : ce que peut la chirurgie
Sommaire

Le crâne et le cerveau

Michel Cymes et Benoît Thevenet expliquent la localisation et la nature des différentes tumeurs.

11.000 personnes découvrent chaque année qu'elles souffrent d'une tumeur cérébrale. Un chiffre en augmentation notamment chez les enfants. Il s'agit de tumeurs primitives du cerveau, c'est-à-dire des tumeurs qui se développent à partir du tissu cérébral. Ce chiffre ne comprend pas les tumeurs secondaires, les métastases cérébrales qui sont, elles, issues d'un cancer primitif situé sur un autre organe, par exemple le sein, et qui sont beaucoup plus nombreuses.

Parmi les tumeurs primitives, les plus fréquentes sont les méningiomes qui touchent comme leur nom l'indique, les méninges, les enveloppes qui protègent le cerveau. Ce sont des tumeurs le plus souvent bénignes et que l'on peut guérir en les retirant chirurgicalement.

Plus rares, les gliomes sont des tumeurs qui se développent à l'intérieur du cerveau à proprement parler, à partir des cellules gliales, ces cellules qui soutiennent et nourrissent les neurones. Les gliomes peuvent prendre différentes appellations en fonction du type de cellules gliales atteintes (par exemple, un astrocytome si les astrocytes sont concernés). La plupart du temps, les gliomes sont malins. C'est le cas du glioblastome. D'autres sont des formes "pré-cancéreuses" qui pourront devenir malins (comme l'astrocytome). Enfin, de rares formes de gliomes sont bénignes et le resteront.

Les gliomes cérébraux sont plus ou moins agressifs : on parle de "grade". On parle de gliome bas grade pour les tumeurs les moins agressives et de gliome de haut grade pour les tumeurs qui le sont davantage. Le grade peut aussi être exprimé par un chiffre romain allant de I pour les gliomes bénins, à IV pour le glioblastome. Les cancers du cerveau n'entraînent qu'exceptionnellement des métastases.

Tumeurs du cerveau : sur le chemin de la guérison

Les consultations post-opératoires permettent de suivre l'évolution de la maladie.

Après l'acte chirurgical, le suivi post-opératoire est très important pour les patients touchés par des tumeurs, qui évoluent très rapidement. De nombreuses IRM de contrôle ponctuent le suivi post-opératoire, environ une IRM tous les trois mois. Les IRM sont analysées et comparées par le médecin lors des consultations de contrôle. L'occasion également pour le médecin de faire un point sur la situation neurologique du patient.

Maurice s'est fait opérer il y a six mois, d'une tumeur située dans le lobe temporal gauche de son cerveau, zone du langage et de la mémoire. Après avoir effectué une IRM, il se rend à l'hôpital pour faire le point sur l'évolution de sa maladie.

Le méningiome : une tumeur bénigne qui s'opère

Attention images de chirurgie ! Le traitement du méningiome est chirurgical

Une tumeur cérébrale peut se développer à partir des méninges, on parle alors de méningiome. Pour le traiter, il est possible de pratiquer une intervention chirurgicale pour laquelle il est nécessaire d'ouvrir l'os du crâne.

Lorsque la tumeur cérébrale se situe dans une zone accessible du cerveau, il est possible de pratiquer une intervention chirurgicale. Le but de l'opération est alors de retirer le plus de tissus cancéreux possibles sans toucher le cerveau sain. Une partie de la tumeur sera analysée pendant l'opération, pour déterminer sa nature exacte et permettre la mise en place d'un traitement adapté après l'opération : chimiothérapie, radiothérapie

Opérer le cerveau… sur un patient éveillé

Opération d'un patient éveillé : attention ces images de chirurgie peuvent impressionner.

Parfois les tumeurs cérébrales sont situées à proximité de zones aussi sensibles que celles qui contrôlent la parole ou la vue par exemple. Pour enlever ces tumeurs sans altérer ces fonctions de base, les chirurgiens doivent baliser le terrain. Pour cela, il doivent réveiller le patient durant l'intervention et le mettre à contribution !

Pour traiter chirurgicalement certaines tumeurs du cerveau, les neurochirurgiens doivent réveiller le patient durant l'intervention...

Pour accéder au cerveau et retirer une tumeur cérébrale, il faut ouvrir le crâne. C'est ce qu'on appelle la craniotomie ou dans le langage courant une trépanation. Ce geste impressionnant est pratiqué sous anesthésie générale par un neurochirurgien. Le geste consiste d'abord à inciser, décoller et rabattre le cuir chevelu, puis à sectionner les os en créant un volet crânien, surface osseuse rabattue ou détachée le temps de l'opération. Après l'intervention, le volet est remis en place et fixé.

La trépanation n'est pas le fruit d'une chirurgie récente. Elle apparaît au Néolithique, il y a 7000 ans et peut-être même au Mésolithique. Par la suite, la technique semble abandonnée. Puis on en retrouve la traces dans les écrits grecs et égyptiens mais contrairement à ce que l'on pourrait croire ce n'était que de façon occasionnelle. C'est dans l'Amérique précolombienne, chez les Incas et même avant, que la pratique réapparaît de façon massive.

Enfin, il y a des cas de trépanations traditionnelles plus près de chez nous, en Algérie chez le peuple berbère dans les montagnes des Aurès. Les traces de crâne retrouvés ont permis aux Français d'approfondir leurs connaissances sur la trépanation traditionnelle.

Les rayons Gamma : une nouvelle technique de radiochirurgie

Le fonctionnement du Gamma Knife

Le Gamma Knife est un outil permettant d'opérer dans le cerveau sans ouvrir la boîte crânienne et sans aucune anesthésie. Il permet de traiter des pathologies très variées, notamment les neurinomes de l'acoustique, les malformations artério-veineuses, les méningiomes intra-crâniens, et certaines pathologies fonctionnelles telles que la névralgie faciale et l'épilepsie.

La radiochirurgie par rayons Gamma représente une option pour brûler les petites tumeurs profondes, inopérables avec la chirurgie classique. Beaucoup de patients ayant subi une radiothérapie classique choisissent ensuite la radiochirurgie. Cette chirurgie n'est accessible qu'aux tumeurs de petite taille et parfaitement sphériques.

Tumeurs du cerveau : la neurochirurgie assistée par ordinateur

Attention, images de chirurgie ! La neuronavigation permet au chirurgien de se diriger dans le cerveau.

En cas de tumeur cérébrale maligne, une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour retirer la lésion. Le chirurgien peut être assisté d'un dispositif de neuronavigation. Il s'agit d'un logiciel lui permettant de se guider précisément à l'intérieur du cerveau.

Le dispositif de neuronavigation, sorte de GPS, permet au chirurgien de se diriger dans le cerveau. "Ce dispositif permet de vérifier à tout moment de l'intervention si on ne dévie pas de la trajectoire prévue, si on la suit bien et si on va donc pouvoir en minimisant les dégâts cérébraux autour, entrer directement dans le volume de la tumeur pour la retirer en totalité et vérifier que cela correspond bien aux limites définies sur les images", explique le Pr Bertrand Devaux, neurochirurgien.

L'IRM et le scanner du patient sont préalablement enregistrés. Ils permettent de modéliser son cerveau et l'emplacement de la tumeur. Ces données permettent au chirurgien de se guider. La neuronavigation est utilisée tout au long de l'opération pour aider le chirurgien à se repérer.

Les yeux rivés sur son microscope opératoire, le chirurgien avec son bistouri à ultrasons se fraie alors un chemin jusqu'à la tumeur. Il peut ensuite la fragmenter et l'aspirer. Grâce à la neuronavigation, le chirurgien peut également repérer et retirer d'autres tumeurs de petites tailles. Une fois la totalité de la tumeur enlevée, le chirurgien referme la boîte crânienne.

La neuronavigation est une aide précieuse dans ce type d'opération mais elle ne permet pas encore un repérage en temps réel. Elle ne tient pas compte des changements anatomiques subis par le cerveau en cours d'opération.

Tumeurs du cerveau : la chimiothérapie in situ

Attention, images de chirurgie ! La chimiothérapie in situ est une chimiothérapie locale, qui agit pendant les semaines suivant la chirurgie.

Lors de l'ablation d'une tumeur cérébrale maligne, le chirurgien peut mettre en place une chimiothérapie directement à l'intérieur du cerveau. Il s'agit de petites pastilles qui vont délivrer pendant plusieurs semaines un traitement chimique.

La chimiothérapie in situ consiste à introduire des pastilles dans le foyer opératoire pour les placer dans les zones où les médecins pensent qu'il peut rester de la maladie active.

Le chirurgien utilise des compresses de gaze hémostatiques pour plaquer définitivement les pastilles et ainsi éviter qu'elles se déplacent ensuite. Ce produit sera résorbé progressivement et la chimiothérapie mise en place sera efficace durant plusieurs semaines dans l'attente de traitements complémentaires.

Tumeurs du cerveau : les progrès de la radiothérapie

Les tumeurs cérébrales sont complexes à atteindre, d'où l'utilisation de la radiothérapie ciblée.

Aujourd'hui, grâce à l'amélioration des techniques existantes, la radiothérapie s'ouvre à des patients qui n'auraient pu en bénéficier il y a quelques années. C'est le cas de la radiothérapie stéréotaxique. Plus ciblée, moins invasive, cette technologie délivrée dans quelques centres en France a fait ses preuves.

La radiothérapie stéréotaxique a une haute précision rendue possible notamment par un masque de contention. La tête du patient ne peut pas bouger de plus de un millimètre durant la délivrance des rayons.

Pour assurer cette précision et épargner les tissus sains, avant chaque tir deux images du cerveau du patient sont fusionnées. L'une réalisée en direct, l'autre modélisée à partir d'un scanner et d'une IRM. Il s'agit d'une imagerie haute définition qui permet un tir trois fois plus précis que la radiothérapie classique.

Des petites lames en métal mobiles placées entre la machine et le patient permettent de moduler l'intensité des doses reçues. Une dose bien plus concentrée que celle d'une radiothérapie classique mais tellement ciblée que les tissus sains sont préservés.

Autre avantage de la radiothérapie stéréotaxique : les séances sont peu nombreuses. Le patient peut rentrer chez lui juste après la séance. Personnes âgées et enfants au cerveau fragile ou en formation sont les principaux bénéficiaires de cette nouvelle radiothérapie.

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