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Brûlures : la prise en charge des grands brûlés

Eau bouillante, liquides inflammables, plaques électriques… En France, six brûlures sur dix sont provoquées par des accidents domestiques. Quels sont les soins en cas de brûlures ? Comment définir le degré de gravité ? En quoi consiste l'opération de greffe de peau ?

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Brûlures : la prise en charge des grands brûlés
Sommaire

Les degrés de brûlures

Les explications de Marina Carrère d'Encausse et Michel Cymes.

Incendie, tentative de suicide, accident domestique ou professionnel… Les causes de brûlures sont nombreuses. Si la brûlure est importante et profonde, le pronostic vital est souvent en jeu. Entre le risque d'infections et le risque de complications liés aux défaillances d'organes, le taux de mortalité des grands brûlés dépasse les 25%. La prise en charge des grands brûlés nécessite des traitements très spécifiques et à la pointe de la médecine.

L'épiderme, le derme et l'hypoderme sont les trois couches qui constituent la peau. Le degré d'une brûlure correspond à son niveau de gravité. Il existe trois degrés de gravité pour une brûlure. Quand la brûlure ne touche que les couches superficielles de l'épiderme, elle n'est généralement pas grave. Il s'agit d'une brûlure du premier degré. La chaleur entraîne la libération de plusieurs substances inflammatoires qui vont dilater les petits vaisseaux de la peau. Résultat, elle devient rouge, elle guérit le plus souvent en quelques jours.

Quand la peau atteint une chaleur située autour de 60°C, tout l'épiderme est atteint et éventuellement la jonction derme/épiderme. Ce sont les brûlures du deuxième degré. La paroi des vaisseaux et des cellules est fragilisée. Du liquide s'accumule entre l'épiderme et le derme. Résultat, une cloque se forme et la zone devient très douloureuse. Si elles sont correctement traitées, ces brûlures guérissent en deux à six semaines.

En revanche, quand il s'agit de brûlures du troisième degré, c'est beaucoup plus grave. Elles se produisent quand la chaleur est supérieure à 65°C. Toutes les couches de la peau sont atteintes. Les terminaisons nerveuses et les vaisseaux sanguins sont détruits. Du coup, les tissus se nécrosent. La peau devient sèche, cartonnée et noircit. Les tissus sous-jacents peuvent être atteints : tendons, muscles et parfois même les os. Lorsque la brûlure est profonde, elle peut provoquer un choc cardiovasculaire et une chute de tension, c'est une véritable urgence médicale.

Greffes de peau : les soins des grands brûlés

Attention images de chirurgie ! Le déroulement d'une greffe de peau : intervention réalisée à l'hôpital Saint-Louis, à Paris

La greffe de peau : elle est obligatoire pour les personnes brûlées au troisième degré. Elle se fait en différentes étapes, dont celle du maillage. La peau est étirée comme un bas résille. Si les brûlures sont très étendues, cela rend le maillage plus compliqué, faute de peau saine. Il y a bien sûr une limite aux capacités d'extension de la peau.

Autre piste de traitement : la culture de cellules d'épiderme. Le but est d'obtenir une peau artificielle qui sera ensuite greffée au niveau de la brûlure. Pour l'instant, les résultats sont en cours d'évaluation. Mais grâce à ces avancées, on guérit aujourd'hui des brûlures qui étaient mortelles il y a une dizaine d'années.

Les scientifiques cherchent également à produire des substances qui stimulent les capacités de régénération de la peau.

Reconstruction de l'oreille

Attention, images de chirurgie : cette seconde opération a eu lieu à l'hôpital Percy, à Clamart.

Les brûlures sévères nécessitent souvent plusieurs interventions chirurgicales. Il y a quelques mois, le patient avait subi une première intervention pour une reconstruction de l'oreille durant laquelle on lui avait prélevé du cartilage des côtes afin de l'incorporer sous la peau du cuir chevelu au niveau de l'oreille.

Le suivi des grands brûlés

Attention, images très impressionnantes ! Grands brûlés : des blessures à vie

Le retour à la pigmentation. Les pigments ne se régénèrent pas tout de suite, ce qui est gênant pour les peaux foncées. De plus, le retour de la pigmentation est très variable selon les personnes. Pour corriger ce problème et améliorer les cicatrices, les patients peuvent avoir recours à la chirurgie esthétique.

La prise en charge des grands brûlés implique un suivi sur plusieurs années. Il existe des centres spécifiques de traitement des grands brûlés, c'est le cas à l'hôpital Saint-Louis à Paris. Marie-Virginie est suivie dans ce service depuis plus de 2 ans.

Marie-Virginie a été brûlée à l'acide sulfurique. Après la phase aiguë, où les interventions consistent à sauver la vie du grand brûlé, vient le temps des chirurgies réparatrices qui ont pour but d'améliorer esthétiquement et fonctionnellement les greffes qui ont déjà été réalisées.

Une rééducation au quotidien

Kinésithérapie au centre de réadaptation de Coubert, en région parisienne

Une fois qu'ils quittent l'hôpital, les grands brûlés intègrent généralement un centre de rééducation où ils réapprennent, peu à peu, à retrouver les gestes du quotidien.

Grands brûlés : des chambres à la pointe de l'innovation

Attention certaines images sont difficiles.

L'hôpital Saint-Louis situé en plein coeur de Paris accueille des grands brûlés dans des chambres à la pointe de l'innovation. Dans cet hôpital, les patients ne sont plus déplacés pour aller au bloc opératoire par exemple car il y a "presque tout" dans la chambre. Un concept inventé par le Pr Mimoun, chef du service des grands brûlés.

Les bâtiments historiques de l'hôpital Saint-Louis fondés par Henri IV au XVIIe siècle font face aujourd'hui à un centre de traitement des grands brûlés, véritable concentré de médecine de pointe au service de patients extrêmement fragiles. "Un grand brûlé est un homme ou une femme, attaché(e) à un nombre important de matériels pour assurer sa survie : ce sont des transfusions, des seringues électriques, un respirateur… des dizaines de machines qui le suivent. Et il ne faut pas que ça s'arrache, il ne faut pas que le patient bouge… le transport en lui-même est donc un risque. Et c'est un risque vital. De plus lorsqu'on va transporter le brûlé dans le couloir, il y a évidemment plus de risques qu'un germe se balade ou aille chez un autre brûlé. Il faut donc essayer d'éviter à tout prix de bouger le patient", explique le Pr Maurice Mimoun, chef de service du centre des grands brûlés.

Chirurgiens, réanimateurs, infirmiers, aides-soignants… pour éviter de déplacer les grands brûlés, les spécialistes interviennent directement dans les chambres. Car depuis 2012, six d'entre elles sont équipées avec presque tout. Les chambres de réanimation peuvent se transformer en salle de balnéothérapie ou même en véritable bloc opératoire.

Autre enjeu du traitement des grands brûlés, la lutte contre la contamination invisible qui peut circuler dans l'air de la chambre. Grâce à un plafond soufflant octogonal, les potentielles contaminations sont repoussées vers des grilles d'extraction situées aux quatre coins de la chambre. Une innovation qui a fait l'objet de nombreux essais par modélisations.

Autre caractéristique de ce service : les larges baies vitrées permettent de surveiller l'état des patients en limitant les entrées dans la chambre, ce qui diminue également les risques d'infection. "Nous arrivons ainsi à traiter des brûlés très lourds de manière beaucoup plus aisée. C'est-à-dire que si nous devons opérer un patient tous les jours pour sa survie, nous pouvons le faire. Avant, on hésitait parce qu'on devait transporter le patient. Les gains sont donc évidents. Je pense que c'est l'hôpital de demain", confie le Pr Mimoun. Ne manquent à ces chambres qu'un scanner et une IRM trop encombrants pour envisager leur installation.

Grands brûlés : la lutte contre les infections bactériennes

Parce que leur barrière cutanée est lésée, les grands brulés sont particulièrement sensibles aux infections. Pour les traiter, on utilise généralement les antibiotiques, ce qui pose à terme des problèmes de résistance. Depuis peu, les chercheurs s'intéressent à une découverte faite il y a 100 ans : la phagothérapie.

Outre les soins de réanimation et les greffes de peau, la lutte contre les infections est un combat quotidien pour les équipes du centre de traitement des brûlés de l'hôpital de Percy. "Nous sommes tous couverts de bactéries, cela est physiologique. La brûlure diminue les défenses immunitaires du patient et donc augmente le risque d'infection, d'autant plus que la peau réalise une barrière naturelle aux microbes, et lorsqu'elle est détruite, cela crée une porte d'entrée supplémentaire", explique le médecin en chef Thomas Leclerc du service du centre de traitement des brûlés de l'hôpital des armées de Percy.

Pour lutter contre les infections, des antibiotiques et des antiseptiques sont appliqués sur la peau des patients. Problème, la durée de l'hospitalisation est souvent longue et certaines bactéries deviennent résistantes aux antibiotiques. Pour sortir de cette impasse thérapeutique, depuis juin 2013, on étudie dans cet hôpital, dans le cadre d'un essai clinique une alternative : la phagothérapie. Le principe de la phagothérapie est d'utiliser des bactériophages, des virus capables de détruire certaines bactéries comme Escherichia coli ou encore Pseudomonas aeruginosa, responsables de la majorité des infections chez les grands brûlés.

Dans les laboratoires, on met au point ce qui sera peut-être le traitement de demain. Pour y entrer, il faut respecter des règles de sécurité très strictes car on y teste des bactériophages sur des souches de bactéries particulièrement résistantes. Les études réalisées ont permis de montrer la capacité des bactériophages à détruire les cultures bactériennes. L'autre avantage, contrairement aux antibiotiques qui peuvent aussi détruire des bactéries dont l'organisme a besoin, les bactériophages sont multiples et ont une action beaucoup plus ciblée.

Pour l'étude, le concentré de bactériophages est dilué dans du sérum physiologique. Les compresses sont imbibées de la solution obtenue avant d'être appliquées sur la peau abîmée des brûlés. Les bactériophages sont donc directement en contact avec les bactéries à éliminer. Les résultats ne sont pas encore connus car l'étude est en cours, mais selon le médecin en chef Patrick Jault, anesthésiste-réanimateur, "on sait que si on a une plaie qui est désinfectée plus vite et qui cicatrise plus vite, on a moins de risque de ré-infection secondaire et donc des durées de séjour qui seront plus courtes".

En France, en Suisse et en Belgique, onze centres participent à cette étude qui se terminera en juin 2016. Si les essais cliniques sont concluants, les patients pourraient accéder à ces traitements à base de bactériophages à partir de 2017 par le biais d'une autorisation temporaire d'utilisation.

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