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Reims : un bébé opéré du mauvais côté

Selon le quotidien l'Union, un enfant de 18 mois souffrant d'une hernie inguinale du côté droit a été opéré au CHU de Reims… du côté gauche. L'analyse de la chaîne d'évènements qui a conduit à cette erreur est en cours, selon le CHU de Reims.

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La check-list a du mal à s'imposer dans les blocs opératoires (sujet du 9 mars 2016).

Souffrant d'une hernie inguinale (voir encadré), un enfant de 18 mois a été opéré "du mauvais côté" au CHU de Reims. Une seconde opération a eu lieu après la découverte de l'erreur. Tenu au secret médical, le CHU de Reims nous précise que, "comme toujours dans ce type d'évènement, c'est un enchaînement de petits faits qui a conduit [à l'erreur]". Toutefois, cette séquence "n'a pas encore été analysée dans le détail".

On parle de hernie lorsqu'un bout de viscère passe à travers un orifice naturel, ou un point de passage au niveau de la paroi abdominale. Elle renferme les organes de l'appareil digestif lesquels sont entourés d'une sorte de grande enveloppe : le péritoine. Le tout est recouvert par plusieurs muscles abdominaux.

La zone d'intersection entre les muscles abdominaux et ceux de la cuisse, correspond au pli de l'aine (d'où le terme inguinal). C'est à ce niveau qu'apparaît généralement une zone de faiblesse, un passage. La cause peut être une malformation congénitale, ou un affaiblissement des muscles avec l'âge.

Selon le quotidien l'Union, "le CHU a enclenché les dispositifs prévus par la Haute Autorité de santé afin que l’évenement ne se reproduise pas".

Liste de contrôle

Parce que la vigilance s'exerce à toutes les étapes d'une intervention, les erreurs sont extrêmement rares. Au nombre de ces étapes, la plus emblématique est probablement celle de la "check list" opératoire.

Identité du patient, site opératoire, risques allergiques, matériel utilisé... Au total, onze critères doivent être vérifiés avant et après toute intervention chirurgicale pour limiter les risques d'accidents. Une procédure obligatoire, inspirée des méthodes appliquées par les pilotes de lignes. Dans les faits, c'est une infirmière qui est chargée de coordonner l'application de la check-list en posant les questions au patient ainsi qu'à toute l'équipe présente au bloc opératoire.

Comme nous l'expliquait en 2016 le Pr Françoise Denoyelle, chirurgien ORL à l'hôpital Necker-Enfants malades (AP-HP), "il faut sans arrêt être vigilant à l’application de la check-list parce que cela demande un arrêt de l’équipe pour répondre aux questions, mais ce n’est pas du temps perdu".

Ce temps, si rare dans le rythme intense des blocs opératoires, doit aussi être accordé à un dernier contrôle au terme de l'intervention notamment pour faire un décompte précis des compresses, instruments et autres aiguilles utilisés pour chaque patient et ainsi éviter tout risque d'oubli dans le corps du patient.

Un document obligatoire… en théorie

Cette check-list a été rendue obligatoire par la Haute Autorité de santé (HAS) en janvier 2010, mais elle peine à s'imposer. Selon un audit de la HAS rendu public en 2016, 40% des établissements hospitaliers ne l'utilisent pas systématiquement. Pourtant, les résultats bénéfiques ont largement été démontrés : "Enormément d'études parues depuis quelques années ont montré que c'était efficace. La plus récente montre une baisse de 27% de la mortalité dans les 90 jours suivant l'intervention et une forte diminution des complications post-opératoires", estime Laetitia May-Michelangeli, chef de service de la mission sécurité du patient à la Haute Autorité de santé.

Pour renforcer l'utilisation de la check-list, la Haute Autorité de santé a publié l'an passé une nouvelle version qui intègre plusieurs critères spécifiques à la prise en charge des jeunes enfants.

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