Erreur médicale : comment l'expliquer ?

La famille d'une patiente décédée en novembre 2011 à la suite d'une injection de pénicilline à laquelle elle était allergique, aurait déposé plainte pour "homicide involontaire" contre l'hôpital. L'allergie de la patiente était mentionnée noir sur blanc dans son dossier médical…

La rédaction d'Allo Docteurs
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Erreur médicale : comment l'expliquer ?

Lydia Cohen, 72 ans, est décédée des suites d'une banale infection urinaire. La perfusion d'amoxicilline, un antibiotique de la famille des pénicillines utilisé dans le traitement d'infections bactériennes, l'a condamnée.

Admise à l'hôpital pour une insuffisance cardiaque, elle avait bénéficié de la pose d'un pacemaker avec succès. Ce n'est qu'au moment de sa sortie de l'établissement qu'une infection urinaire s'est déclarée, "conduisant un médecin à lui prescrire l'antibiotique, pourtant contre-indiqué en raison de son allergie", selon les dires de l'avocat de la famille.

Rares, les erreurs médicales de ce type peuvent mener à des destins tragiques comme dans le cas de cette patiente. Pourtant les précautions d'usage semblaient avoir été prises par le corps médical. Avant chaque intervention, en dehors de celles à caractère "urgent", un interrogatoire se doit d'être mené auprès du patient pour inscrire dans son dossier médical les antécédents et/ou les contre-indications. Dans le cas de cette patiente, le dossier médical semblait indiquer clairement son allergie pour la pénicilline, probablement notifiée avant l'intervention pour la pose de son pacemaker.

Pour le docteur Arnaud Mejean, chirurgien urologue, cette erreur traduit des comportements assez répandus dans nos hôpitaux. "90 % des praticiens du monde auraient pu faire cette erreur de prescription…", estime-t-il. "On a tous prescrit sur un coin de table, sans consulter le dossier médical. Ca arrive parce qu'on travaille en flux tendu, parce qu'il faut faire vite, parce que l'on reçoit des dizaines d'informations en même temps."

D'autre part, le Dr Arnaud Mejean raconte que trop souvent "le médecin qui réalise l'acte médical, n'est pas celui qui accueille le patient, ni même celui qui réalise sa sortie", ce qui pourrait expliquer que le médecin qui a pris en charge l'infection urinaire de cette patiente n'ait peut-être jamais eu entre les mains son dossier médical. Cette erreur médicale est donc l'occasion de rappeler "qu'aucune prescription ne doit être banale". Parole de spécialiste.   

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